अतिथायरायवाद और मधुमेह लिपोडिस्ट्रोफी के बीच संबंध को समझना

परिचय: दो एंडोक्राइन विकार जो अक्सर संक्रमित होते हैं

अतिथायरायडिज्म और मधुमेह लिपोडिस्ट्रोफी अलग-अलग अभी तक चयापचयीय रूप से अंतर्विजेय स्थितियों का प्रतिनिधित्व करती है। अतिथायरायडिज्म, अत्यधिक थायराइड हार्मोन उत्पादन का एक विकार, पूरे शरीर के चयापचय को तेज करता है और लिपिड प्रवाह को बदल देता है। मधुमेह लिपोडिस्ट्रोफी, इंसुलिन थेरेपी की एक लगातार जटिलता, असामान्य वसा वितरण शामिल है जो ग्लिसीक नियंत्रण से समझौता करता है। जब इन स्थितियों में सह-अस्तित्व, नैदानिक तस्वीर अधिक जटिल हो जाती है: थायराइड हार्मोन अतिरिक्त लिपोडिस्ट्रोफी से लिपोडिस्ट्रोफी को खराब कर सकता है, तो थायराइड प्रबंधन को जटिल कर सकता है।

अतिथायरायडिज्म: एक राज्य के त्वरित मेटाबोलिज्म

हाइपरथायरायडिज्म तब होता है जब थायराइड ग्रंथि ट्राइयोडोथायरोनिन (T3) और थायरॉक्सिन (T4) की सामान्य मात्रा को संश्लेषित और गुप्त करती है। सबसे आम कारण है ग्रेव्स रोग, एक ऑटोइम्यून विकार जिसमें थायराइड-उत्तेजित इम्युनोग्लोबुलिन टीएसएच रिसेप्टर से जुड़ा हुआ है, जो बिना चेक किए हार्मोन उत्पादन को चला रहा है। अन्य कारणों में विषाक्त बहुपदीय गोइटर, थायरॉयडिटिस और अत्यधिक आयोडीन सेवन शामिल हैं। मधुमेह वाले रोगियों में, उप-क्लिनिक अतिवृद्धिवाद- सामान्य मुक्त T4 और T3-may के साथ दबाए गए TSH द्वारा परिभाषित भी हो सकते हैं और लक्षणों के बिना भी चयापचय नियंत्रण को प्रभावित कर सकते हैं।

पैथोफिजियोलॉजी और सिस्टमिक प्रभाव

थायराइड हार्मोन बेसल चयापचय दर, थर्मोजेनेसिस और सब्सट्रेट उपयोग को विनियमित करते हैं। अतिथायरायडिज्म में, उन्नत टी 3 प्रोटीन और सोडियम पोटेशियम एटीपीएस की अभिव्यक्ति को बढ़ाता है, जिससे ऊर्जा को गर्मी के रूप में नष्ट कर दिया जाता है। यह एक अतिसूक्ष्म स्थिति बनाता है जिसमें ऑक्सीजन की खपत, बढ़ी हुई लिपोलिसिस और त्वरित प्रोटीन उत्प्रेरक की विशेषता होती है। यकृत ग्लूकोनेजेनसिस को बढ़ाता है, और परिधीय ऊतक कैटैकोलामाइन के प्रति अधिक संवेदनशील हो जाते हैं, जिससे टैचीकार्डिया, tremor और चिंता होती है। लिपोडिस्ट्रोफी के लिए, थायराइड हार्मोन भी एडी ऊतक के कार्य को संशोधित करता है।

प्रभाव adipocytes से परे विस्तार। थायराइड हार्मोन अतिरिक्त यकृत ग्लूकोज उत्पादन को बढ़ाता है और परिधीय ग्लूकोज को अपटेक को बाधित करता है, इंसुलिन प्रतिरोध को खराब करता है। यह डायबिटोजेनिक प्रभाव इंसुलिन की आवश्यकताओं को बढ़ा सकता है और रोगियों को अधिक गंभीर lipodystrophy के लिए पूर्वज कर सकता है। इसके अलावा, अतिथायरायडिज्म मुक्त फैटी एसिड को फैलाने में मदद करता है, जो इंसुलिन संकेतन को रोकता है और अग्नाशय बीटा-सेल में lipotoxicity को बढ़ावा देता है, जिससे चयापचय बिगड़ने का एक महत्वपूर्ण चक्र बन जाता है।

निदान और प्रयोगशाला खोज

अतिथायरायडिज्म के लक्षणों में वृद्धि हुई भूख, धड़कन, गर्मी असहिष्णुता, अत्यधिक पसीना आना, खाइयों, घबराहट और लगातार आंत्र आंदोलनों के बावजूद अनजान वजन में कमी शामिल है। शारीरिक परीक्षा में एक गोइटर, टैचीकार्डिया, गर्म और नम त्वचा, lid लैग और ठीक tremor शामिल हैं। पुराने वयस्कों में, "पेटेंट हाइपरथायरायडिज्म" थकान और वजन घटाने के साथ पेश कर सकता है लेकिन पुराने मधुमेह के लिए डायबिटीज के निदान की पुष्टि की जाती है।

मधुमेह पर उपचार मोडेलिटी और प्रभाव

मानक उपचार में एंटीथायरॉइड ड्रग्स (मेटिमाज़ोल, प्रोपल्थियोरासिल), रेडियोधर्मी आयोडीन अपस्फीति, या शल्य चिकित्सा थायराइडेक्टोमी शामिल हैं। बीटा-ब्लॉकर्स का उपयोग एड्रेनेर्गिक लक्षणों को नियंत्रित करने के लिए किया जाता है। यूथायरायडिज्म को हासिल करना प्राथमिक लक्ष्य है, और थायराइड फंक्शन परीक्षणों की निगरानी हर 4-6 सप्ताह में चिकित्सा के दौरान की जाती है। मधुमेह रोगियों में, सावधानीपूर्वक ग्लूकोज की निगरानी की गारंटी है क्योंकि थायराइड फंक्शन के सामान्यीकरण इंसुलिन की आवश्यकताओं को कम कर सकते हैं। मेथीमाज़ोल एक दूसरे के साथ गर्भवती महिलाओं के लिए, फिर से गर्भवती है।

मधुमेह के कारण, एक अवैद्यतित रोग है

मधुमेह लिपोडिस्ट्रोफी स्थानीयकृत या सामान्यीकृत परिवर्तनों को संदर्भित करता है जो मधुमेह वाले व्यक्तियों में होते हैं, आमतौर पर इंसुलिन का उपयोग करने वाले लोग। दो मुख्य रूप मौजूद हैं: lipohypertrophy] - इंजेक्शन साइटों पर रेशेदार और वसा ऊतकों का निर्माण - और lipoatrophy]] - कम वसा के नुकसान। दोनों प्रकार के इंसुलिन अवशोषण को बाधित करते हैं और ग्लूकोज परिवर्तनशीलता में योगदान करते हैं। लिपोहाइपरट्रॉफी रेंज की उपस्थिति 20% से 60% तक इंसुलिन प्रतिक्रियाओं के आधार पर, विशेष रूप से इंसुलिन साइट के अनुरूप होने वाले प्रतिरक्षात्मक गतिविधि पर होती है।

लिपोहाइपरट्रॉफी: अधिक आम फॉर्म

लाइपोहाइपरट्रॉफी पैल्प्सी के रूप में दिखाई देती है, कभी-कभी दिखाई देती है, "वसा टक्कर" या दोहराया इंसुलिन इंजेक्शन की साइटों पर मोटी पट्टिका। इससे प्रीडिपोसाइट्स और फाइब्रोब्लास्ट्स पर इंसुलिन के माइटोजेनिक प्रभाव से उत्पन्न होता है, जो स्थानीय माइक्रोट्रामा के साथ संयुक्त होता है। हिस्टोलॉजिकल रूप से, ये क्षेत्र अतिवृद्धि वाले एडिपोसाइट्स, कोलेजन जमावट को बढ़ाता है और इंजेक्शन की लंबी अवधि को कम करता है।

लिपोएट्रोफी: एक प्रतिरक्षा-मध्यम प्रतिक्रिया

लिपोट्रोफी वसा हानि के अवसादग्रस्त क्षेत्रों के रूप में प्रकट होती है, अक्सर इंसुलिन इंजेक्शन साइटों पर। यह मानव इंसुलिन और एनालॉग्स के उपयोग के कारण आज कम आम है, लेकिन यह अभी भी होता है। तंत्र में इंसुलिन या एक्सीडेंट्स के लिए एक प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया शामिल है, जिसमें ट्यूमर न्यूक्रोसिस फैक्टर-अल्फा (TNF-α) और अन्य साइटोकिन्स के स्थानीय उत्पादन के साथ जो एपोसाइट एपोप्टोसिस को प्रेरित करते हैं। लिपोट्रोफी को निष्क्रिय किया जा सकता है और यह मूत्राशय के अवशोषण को कम कर सकता है। उपचार विकल्पों में शामिल हैं स्विचिंग इंसुलिन तैयारी (जैसे, NPH से इंसुलिन ग्लैर्गिन या डिटेमीर) को हटाकर, एक उपाशय रोगाशय रोगाणुओं को कम करने के लिए एक निरंतर सूजन को कम करने के लिए एक उपाशय रोगाणुओं को कम करने के लिए एक उपाशय रोगाणुओं को कम करने के लिए एक रोगाणुओं को कम करने के लिए एक रोगाणुओं को कम करने के लिए एक रोगाणुओं को कम करने के लिए एक रोगाणुओं को कम करने के लिए

Glycemic नियंत्रण के लिए परिणाम

प्रकार के बावजूद, मधुमेह लिपोडिस्ट्रोफी इंजेक्शन इंसुलिन के फार्माकोकेनेटिक्स को बाधित करती है। अवशोषण अप्रत्याशित हो जाता है, देरी से चोट की क्रिया या अधूरी जैव उपलब्धता के साथ। इससे अनपेक्षित हाइपरग्लिसेमिया, बढ़ी हुई ग्लाइसेमिक परिवर्तनशीलता और खुराक स्टैकिंग से हाइपोग्लिसेमिया का उच्च जोखिम होता है। लिपोडिस्ट्रोफी के रोगियों में इंसुलिन खुराक के समायोजन के बाद भी, बिना उन लोगों की तुलना में काफी अधिक ही हीमोग्लोबिन ए 1 सी स्तर होते हैं। अध्ययनों में प्रतिदिन 0.5% से 1.0% के बीच और लिपो हाइपरस्ट्रोफी के बिना रोगियों के बीच एक औसत ए 1c अंतर की रिपोर्ट होती है।

The Intersection: साझा पथमार्ग और नैदानिक साक्ष्य

अतिथायरायडिज्म और मधुमेह लिपोडिस्ट्रोफी के बीच संबंध चयापचय मार्गों को ओवरलैप करने में निहित है। थायराइड हार्मोन एडिपोसाइट भेदभाव, लिपिड भंडारण और इंसुलिन संवेदनशीलता को प्रभावित करते हैं - सभी कारक जो लिपोडिस्ट्रोफी के विकास और प्रगति को प्रभावित करते हैं।

थायराइड हार्मोन और वसा ऊतक

थायराइड हार्मोन रिसेप्टर्स (TRα और TRβ) को वसा ऊतकों में व्यक्त किया जाता है, जहां T3 सीधे जीन ट्रांसक्रिप्शन को नियंत्रित करता है। सफेद वसा ऊतकों में, T3 को उत्तेजित करता है lipolysis वसा ट्राइग्लिसराइड लिपेजेस और हार्मोन-संवेदनशील लाइप्सिस को विनियमित करके। यह उत्प्रेरक प्रभाव उपचर्म वसा के टूटने को तेज कर सकता है, संभावित रूप से ट्रिगर या अतिसंवेदनशील व्यक्तियों में लिपोएट्रोफी को बढ़ा सकता है। इसके विपरीत, लिपोहाइपरट्रॉफी की स्थापना में, इंसुलिन की अनाबोलिक कार्रवाई वसा संचय को बढ़ावा देती है, और अतिवृद्धिशील इंसुलिन चक्र के माध्यम से अतिरिक्त प्रतिरक्षा बढ़ा सकती है।

एक अन्य कुंजी नोड है peroxisome proliferator सक्रिय रिसेप्टर गामा (PPARγ) पथमार्ग। PPARγ adipogenesis और इंसुलिन संवेदनशीलता का एक मास्टर नियामक है। थायराइड हार्मोन एपिलोस में PPARγ अभिव्यक्ति को संशोधित करते हैं। अतिथायरायडिज्म कुछ मॉडलों में PPARγ को डाउनस्ट्रीम करता है, जो adipocyte भेदभाव को बाधित करता है और चयापचय-अवरोध को कम करने के लिए स्वतंत्र रूप से नियंत्रित करता है।

इंसुलिन संवेदनशीलता और लिपोलिसिस

अतिथायरायडिज्म बढ़ी हुई लिपोलिसिस के माध्यम से मुक्त फैटी एसिड स्तर को बढ़ाता है, जो बदले में मांसपेशियों और वसा ऊतकों में इंसुलिन-मध्यस्थ ग्लूकोज निपटान को बाधित करता है। इस स्थिति में इंसुलिन प्रतिरोध मधुमेह रोगियों में एक्सोजेनस इंसुलिन की आवश्यकता को बढ़ा सकता है। उच्च इंसुलिन खुराक, विशेष रूप से जब लिपोहाइपरट्रॉफिक क्षेत्रों में इंजेक्शन दिया जाता है, तो स्थानीय वसा संचय और खराब अवशोषण के चक्र को खत्म कर दिया जाता है। इसके अलावा, थायराइड हार्मोन के कैटेकोलामाइन-संवेदनशील प्रभाव से लिपोलाइटिक प्रतिक्रिया बढ़ जाती है, जिससे एडिपोज ऊतक को टूटने की संभावना अधिक होती है। पूर्व मौजूदा लिपोट्रोफी वाले रोगियों के लिए, यह इंजेक्शन साइटों पर वसा हानि को तेज कर सकता है, जिससे अवसाद और अधिक खराब हो सकता है।

नैदानिक अवलोकन और केस रिपोर्ट

कई मामले रिपोर्ट में उन रोगियों का वर्णन करते हैं जिनमें ग्रोथ रोग का वर्णन किया गया है जो इंसुलिन इंजेक्शन साइटों पर लिपोट्रोफी विकसित हुई हैं, जो यूथायरायडिज्म को प्राप्त करने के बाद भी सुधार हुआ। एक मधुमेह क्लिनिक से एक पूर्वव्यापी विश्लेषण में पाया गया कि हाइपरथायरायडिज्म वाले रोगियों में लिपोहाइपरट्रॉफी होने की 2.3 गुना अधिक संभावना थी, जो कि यूथायरायरोड व्यक्तियों की तुलना में, इंसुलिन खुराक और शरीर द्रव्यमान सूचकांक के समायोजन के बाद भी। यह सुझाव देता है कि थायराइड की स्थिति का मूल्यांकन सभी रोगियों में अनपेक्षित या गंभीर लिपोडिस्ट्रोफी के साथ किया जाना चाहिए। लिपोडिस्ट्रोफी के इलाज में शामिल है।

कोएक्सिस्टिंग की स्थिति का नैदानिक प्रबंधन

अतिथायरायडिज्म और मधुमेह लिपोडिस्ट्रोफी के साथ रोगियों के लिए देखभाल करने के लिए एक एकीकृत दृष्टिकोण की आवश्यकता होती है जो अतिसक्रिय थायराइड और बिगड़ा हुआ वसा ऊतक दोनों को संबोधित करती है।

स्क्रीनिंग और निदान

मधुमेह के सभी रोगियों जो बिगड़ने वाले ग्लाइसेमिक नियंत्रण के साथ उपस्थित होते हैं, इंसुलिन खुराक को बढ़ाने के बावजूद एक TSH स्तर के साथ अतिथायरायडिज्म के लिए जांच की जानी चाहिए, खासकर अगर उनके पास वजन घटाने, धड़कन या गर्मी असहिष्णुता है। इसी तरह, ज्ञात अतिथायरायडिज्म वाले रोगियों को इंजेक्शन साइट रोटेशन के बारे में शिक्षा प्राप्त करनी चाहिए और प्रत्येक दौरे पर लिपोडिस्ट्रोफी के लिए जांच करनी चाहिए। इंजेक्शन साइटों के शारीरिक निरीक्षण और तालमेल लिपोहिपरट्रॉफी का पता लगाने के लिए सबसे विश्वसनीय तरीके बने रहे हैं; अल्ट्रासाउंड संदिग्ध निष्कर्षों की पुष्टि कर सकता है। लिपोट्रोफी के लिए, अवसाद और इंजेक्शन साइटों के रोगी इतिहास के लिए निरीक्षण प्रमुख हैं।

उपचार प्राथमिकताएं: यूथायरायडिज्म फर्स्ट को बहाल करें

Restoring euthyroidism पहली प्राथमिकता है। यह antithyroid दवाओं, रेडियोधर्मी आयोडीन, या सर्जरी के साथ हासिल किया जा सकता है। बीटा ब्लॉकर्स का उपयोग प्रतीक्षा अवधि के दौरान लक्षण नियंत्रण के लिए किया जा सकता है। एक बार थायराइड समारोह सामान्यीकृत हो जाने पर चयापचय दर कम हो जाती है और इंसुलिन संवेदनशीलता अक्सर सुधार करती है। इंसुलिन खुराक को हाइपोग्लाइसीमिया से बचने के लिए 20-30% तक कम किया जा सकता है। इसके विपरीत, अगर अतिथायराइडिज्म को इलाज नहीं किया जाता है, तो इंसुलिन की आवश्यकताएं बढ़ जाती हैं, और लिपोडिस्ट्रोफी आगे बढ़ सकती है। गंभीर अतिथायरायडिज्म वाले रोगियों में, थायर हार्मोन के स्तर में तेजी से कमी (विशेष रूप से रेडियोधर्मी संक्रमण के साथ) के जोखिम को कम किया जा सकता है।

इंजेक्शन तकनीक अनुकूलन

लिपोडिस्ट्रोफी के समवर्ती प्रबंधन में शामिल हैं:

• ]]]] - किसी भी गांठ, इंडेंटेशन, या scarred ऊतक से बचने के लिए रोगियों को इंजेक्शन से पहले प्रत्येक साइट का निरीक्षण और अनुभव करने के लिए निर्देश दें।
• ]]Rotating इंजेक्शन साइटों व्यवस्थित रूप से - एक दक्षिणावर्त पैटर्न में पेट, जांघों, हथियारों और बटोरों का उपयोग करना। एक साधारण रोटेशन अनुसूची (जैसे, "हर क्षेत्र में एक सप्ताह") अनुपालन में सुधार कर सकती है।
• ]: ऊतक आघात को कम करने और लिपोहाइपरट्रॉफी के जोखिम को कम करने के लिए लघु सुई (4 मिमी) का उपयोग करना। 6 मिमी से अधिक सुई को दुबला रोगियों में बचा जाना चाहिए।
• ]]] (यदि सभी पर) ब्लंटिंग और माइक्रोट्रामा से बचने के लिए केवल एक बार सुइयों का पुन: उपयोग करना। सुई का पुन: उपयोग लिपोहाइपरट्रॉफी के लिए एक प्रमुख जोखिम कारक है।
• Consider बदल इंसुलिन प्रकार - lipoatrophy के लिए, एक शुद्ध एनालॉग के लिए स्विच मदद कर सकते हैं; lipohypertrophy के लिए, अल्ट्रा लंबे समय तक अभिनय बेसल इंसुलिन (जैसे, इंसुलिन degludec) का उपयोग कर अधिक सुसंगत अवशोषण प्रदान कर सकते हैं।

गंभीर लिपोहाइपरट्रॉफी के लिए जो साइट रोटेशन में सुधार नहीं करता है, शल्य चिकित्सा एक्स्प्रेस पर विचार किया जा सकता है, लेकिन व्यवहारिक परिवर्तन के बिना पुनरावृत्ति आम है। लिपोएट्रोफी को कभी-कभी सूजन को कम करने के लिए इंट्रालेशनल कॉर्टिकोस्टेरॉइड इंजेक्शन के साथ इलाज किया जा सकता है, लेकिन यह उन मामलों के लिए आरक्षित है जो इंसुलिन को स्विच करने का जवाब नहीं देते हैं।

फार्माकोलॉजिकल विचार

अतिथायरायडिज्म के इलाज के अलावा, इंसुलिन रेजिमेंट को अनुकूलित करना महत्वपूर्ण है। लिपोडिस्ट्रोफी के रोगियों को इंसुलिन पंप से लाभ हो सकता है, जो लगातार छोटी खुराक प्रदान करता है और इंजेक्शन प्रति मात्रा को कम करता है। मेथफॉर्मिन, एसजीएलएलटी 2 अवरोधक, या जीएलपी-1 रिसेप्टर एगोनिस्ट जैसे गैर-इन्सुलिन एजेंट इंसुलिन की आवश्यकताओं को कम करने में मदद कर सकते हैं और नीचे वसा चयापचय को स्थिर कर सकते हैं। टाइप 2 मधुमेह वाले रोगियों के लिए, एक गैर-इन्सुलिन एजेंट को कम इंसुलिन खुराक की अनुमति दे सकता है, जो लिपोडिस्ट्रोफी को खराब करने के जोखिम को कम कर सकता है। हालांकि, हाइपरथायरायडिज्म की स्थिति में रोग या डायबिटोसिस की स्थिति में गंभीर रूप में एसजीएल 2 अवरोधकों के साथ सावधानी की आवश्यकता होती है।

रोगी शिक्षा और आत्मनिरीक्षण

रोगी शिक्षा लिपोडिस्ट्रोफी को रोकने और प्रबंधित करने का आधार है। मरीजों को अपने इंजेक्शन साइटों को साप्ताहिक रूप से तालबद्ध करने और किसी भी नए गांठ या अवसाद की रिपोर्ट करने के लिए सिखाया जाना चाहिए। उन्हें लिपोडिस्ट्रोफी के क्षेत्रों में इंजेक्शन नहीं करने के महत्व को समझना चाहिए, भले ही इसका मतलब एक अपरिचित साइट का उपयोग करना हो। सतत ग्लूकोज निगरानी (सीजीएम) मूत्रवर्धक अवशोषण के पैटर्न का पता लगाने में मदद कर सकता है: उदाहरण के लिए, भोजन के बाद अनापूरित हाइपोग्लाइसीमिया दो से चार घंटे देरी से अवशोषण के साथ लिपोहिट्रोफिक क्षेत्र में इंसुलिन इंजेक्शन का संकेत दे सकता है। यदि सीजीएम देरी से हाइपोग्लाइसीमिया के साथ पोस्ट-मी स्पाइक दिखाता है, तो लिपोलिस्कोपिक क्षेत्र में देरी हो सकती है।

अतिथायरायडिज्म वाले मरीजों को थायराइड फंक्शन और ग्लूकोज कंट्रोल के बीच बातचीत के बारे में सलाह दी जानी चाहिए। उन्हें एंटीथायरायड थेरेपी शुरू करते समय रक्त ग्लूकोज की निगरानी करनी चाहिए, क्योंकि इंसुलिन की आवश्यकताएं तेजी से गिर सकती हैं। आहार और शारीरिक गतिविधि समायोजन की भी आवश्यकता चयापचय दर में बदलाव के रूप में हो सकती है। दृश्य एड्स, जैसे अनुशंसित रोटेशन पैटर्न के आरेख, पालन में सुधार कर सकते हैं।

निष्कर्ष

हाइपरथायरायडिज्म और मधुमेह लिपोडिस्ट्रोफी अलग-अलग संस्थाओं नहीं हैं; वे साझा चयापचय पथ के माध्यम से बातचीत करते हैं जिसमें थायराइड हार्मोन सिग्नलिंग, लिपोलिसिस, एडिपोजेनेसिस और इंसुलिन एक्शन शामिल हैं। चिकित्सकों को यह पहचानना चाहिए कि इन दो स्थितियों की सह-अस्तित्व चयापचय अस्थिरता को बढ़ाती है और मधुमेह प्रबंधन को जटिल बनाती है। व्यवस्थित रूप से ग्लाइसेमिक नियंत्रण को रोकने वाले रोगियों में थायराइड डिसफंक्शन की जांच करके और इंजेक्शन साइट रोटेशन के बारे में रोगियों को शिक्षित करके, प्रदाता लिपोडिस्ट्रोफी और अतिवृद्धिवाद को खराब करने के चक्र को तोड़ सकते हैं।

आगे पढ़ने के लिए थायराइड हार्मोन के चयापचय प्रभाव पर, देखें ndocrine समीक्षा में समीक्षा . lipodystrophy रोकथाम के लिए दिशानिर्देश अमेरिकी मधुमेह एसोसिएशन [FLT: 3]]] से उपलब्ध हैं। PPAR-thyroid अक्ष में अंतर्दृष्टि के लिए, परामर्श इस प्रकृति समीक्षा Endocrinology लेख].