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हाइपरथायरायडिज्म और डायबिटिक रेटिनोपैथी के बीच लिंक को समझना
मधुमेह रेटिनोपैथी (डीआर) काम करने वाले वयस्कों के बीच दृष्टि हानि का एक प्रमुख कारण है, जो मधुमेह के साथ लगभग तीन लोगों में प्रभावित होता है। जबकि खराब रक्त शर्करा नियंत्रण, उच्च रक्तचाप और असामान्य कोलेस्ट्रॉल के स्तर जैसे प्रसिद्ध जोखिम कारक नैदानिक ध्यान पर हावी हैं, अनुसंधान का एक बढ़ता शरीर एक अन्य एंडोक्राइन योगदानकर्ता को उजागर करता है: अतिथायरायडिज्म। इस स्थिति में, थायराइड हार्मोन के उत्पादन की विशेषता है, न केवल पूरे शरीर के चयापचय को बाधित करती है बल्कि मधुमेह के रेटिना संवहनी क्षति को भी तेज करती है। इस संबंध को पहचानने और प्रबंधित करने के लिए चिकित्सकों के लिए व्यापक, एकीकृत देखभाल के माध्यम से दृष्टि को संरक्षित करने की इच्छा है।
कैसे हाइपरथायरायडिज्म हार्मोन रेटिना
एक्सेस थायराइड हार्मोन का सिस्टमिक प्रभाव
हाइपरथायरायडिज्म - अक्सर ग्रेव्स रोग, विषाक्त नोडुलर गोइटर या थायराइडिटिस के कारण होता है - ट्राइओडोथायरोनिन (T3) और थायरोक्सिन (T4) के ऊंचे स्तर की ओर जाता है। ये हार्मोन बेसल चयापचय दर, हृदय उत्पादन और ऑक्सीजन की खपत को बढ़ाते हैं। रक्त वाहिकाओं में, वे एंडोथेलियल नाइट्रिक ऑक्साइड सिंथेस को उत्तेजित करते हैं, जिससे व्यापक संवहनी संक्रमण होता है।
ईंधन भरने की सूजन और ऑक्सीडेटिव तनाव
अतिरिक्त अतिरिक्त थायराइड हार्मोन एक प्रो-इंफ्लेमेटरी वातावरण बनाते हैं। अध्ययन लगातार उन्नत ट्यूमर न्यूक्रोसिस कारक-अल्फा (TNF-α), इंटरलेकिन-6 (IL-6), और हाइपरथायराइड रोगियों में C-reactive प्रोटीन को दर्शाता है। ये भड़काऊ मध्यस्थ रक्त-रेटिनल बाधा को बाधित करते हैं, जिससे तरल पदार्थ और भड़काऊ कोशिकाएं रेटिनल ऊतक को घुसपैठ करने की अनुमति मिलती है। इसी समय, थायराइडर पीढ़ी को आगे बढ़ाने के लिए ऑक्सीडेटिव तनाव को बढ़ा दिया गया है।
एन्जियोजेनिक असंतुलन
संवहनी endothelial वृद्धि कारक (VEGF) PDR में असामान्य रक्त वाहिका वृद्धि का प्राथमिक चालक है। थायराइड हार्मोन सीधे VEGF जीन प्रमोटर में प्रतिक्रिया तत्वों के माध्यम से VEGF अभिव्यक्ति को विनियमित कर सकते हैं और अप्रत्यक्ष रूप से hypoxia-inducible कारक-1 अल्फा (HIF-1α) को स्थिर करके। एक अतिथायराइड अवस्था में, यहां तक कि हल्के रेटिनाल आइसोप्रोपीमिया भी एक मजबूत VEGF प्रतिक्रिया को बढ़ावा दे सकता है, जिससे नाजुक, लीकी नए जहाजों की वृद्धि हो सकती है। एक अन्य प्रो-एंजियोजेनिक कारक, एंजियोपोइटिन-2 भी बढ़े हुए हैं, आगे चल रहे हैं।
नैदानिक साक्ष्य समर्थन लिंक
जनसंख्या अध्ययन
किम और सहयोगियों (2021) द्वारा एक प्रमुख संभावित कोहोर्ट अध्ययन में लगभग 5,000 वयस्कों का पालन किया गया है, जिसमें लगभग 7.8 वर्षों के बीच में टाइप 2 मधुमेह शामिल हैं। नए निदान वाले अतिथायरायडिज्म के साथ एक 1.9 गुना उच्च जोखिम (HR 1.93, 95% CI 1.34-2.78) था जो दृष्टि-धमकाने वाले DR के लिए प्रगति के बाद भी HbA1c, रक्तचाप और लिपिड स्तर के लिए समायोजन के बाद भी। एक बार बाद में मामला नियंत्रण विश्लेषण में ताइवान के राष्ट्रीय स्वास्थ्य बीमा अनुसंधान डाटाबेस ने इस पैटर्न की पुष्टि की, जिसमें दर्शाया गया कि अतिथायरायडिज्म वाले लोगों को एक दशक से अधिक मधुमेह प्रकार के विकास के 42% उच्च बाधाओं में शामिल थे।
इमेजिंग साक्ष्य
ऑप्टिकल सहकारिता टोमोग्राफी एंजियोग्राफी (OCTA) अध्ययनों से पता चलता है कि अतिथायरायडिज्म के साथ मधुमेह रोगियों में काफी बड़ा भ्रूणीय संवहनी क्षेत्र (FAZ) होता है और सामान्य थायराइड समारोह के साथ मधुमेह रोगियों की तुलना में गहरे रेटिना प्लेक्सस में केशिका perfusion घनत्व कम हो जाता है। ये सूक्ष्म संवहनी परिवर्तन सीधे मधुमेह के विकास से जुड़े होते हैं, जो असामान्य रूप से सूक्ष्मदर्शी विश्लेषण को कम करते हैं।
थायराइड डिसफंक्शन का समय
दिलचस्प बात यह है कि हाइपरथायरायडिज्म का हानिकारक प्रभाव सबसे मजबूत दिखाई देता है जब यह मधुमेह के दौरान शुरू में होता है। एसीसीओआरडी ऑय (ACCORD) अध्ययन के एक उप-विश्लेषण ने पाया कि बेसलाइन में अतिथायरायडिज्म के साथ प्रतिभागियों को 4 वर्षों से अधिक डीआर विकास की 2.3 गुना अधिक संभावना थी। जो लोग अतिथायरायडिज्म विकसित करते थे, उन्हें कम नाटकीय प्रगति दिखाई देती है, क्योंकि उन्नत ग्लिसरीन एंड-प्रोडक्ट्स और अप्रत्याशित केशिका छोड़ने वाले मॉडल पहले से ही अतिरिक्त संवहनी तनाव के लिए प्रतिक्रिया करने की क्षमता को कम कर चुके थे।
द्विदिशात्मक संबंध: क्या मधुमेह रेटिनोपैथी थायराइड फंक्शन को प्रभावित करता है?
जबकि ध्यान अतिथायरायडिज्म पर ध्यान दिया गया है, उभरते सबूत एक द्विदिशात्मक बातचीत पर संकेत देते हैं। पुराने सूजन और डॉ से ऑक्सीडेटिव तनाव हाइपोथालामिक-पिट्यूटरी-थायराइड अक्ष को प्रभावित कर सकता है, संभावित रूप से आत्मनिर्भर व्यक्ति में स्वतः हीथर्मेन थायराइड रोग को ट्रिगर कर सकता है। कुछ छोटे अध्ययनों ने उच्च एंटी-थायरायड पेरोक्सीडेज (एंटी-टीपीओ) एंटीबॉडी स्तर की रिपोर्ट की है जो प्रोलिफेरेटिव डॉ के साथ रेटिनोपैथी के बिना उन लोगों की तुलना में अधिक है, यह सुझाव देते हुए कि साझा ऑटोइम्यून तंत्र दोनों स्थितियों को कम कर सकता है। हालांकि, बड़े पैमाने पर संभावित अध्ययनों को इस संबंध को स्पष्ट करने की आवश्यकता है।
आंखों की देखभाल में थायराइड स्क्रीनिंग को एकीकृत करना
जब स्क्रीन
वर्तमान अमेरिकी मधुमेह एसोसिएशन दिशानिर्देश निदान पर टाइप 2 मधुमेह वाले रोगियों के लिए वार्षिक डायलेटेड आई परीक्षा की सिफारिश करते हैं और पांच वर्षों के बाद टाइप 1 मधुमेह वाले लोगों के लिए। हालांकि, थायराइड फंक्शन परीक्षण (TSH, मुफ्त T4, और कभी-कभी T3) नियमित नहीं है जब तक कि थायराइड रोग मौजूद नहीं होते। संचित सबूत दिए गए, लक्षित स्क्रीनिंग दृष्टिकोण की गारंटी दी जाती है:
- ]At प्रारंभिक निदान of diabetic retinopathy-विशेष रूप से यदि मध्यम NPDR या बदतर पहचान की जाती है।
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- ] अतिथायरायडिज्म के नैदानिक संकेतों की उपस्थिति , जैसे कि बिना वजन घटाने, टैचीकार्डिया, tremor, या गर्मी असहिष्णुता।
- ]बालों की उम्र की महिलाओं में , जहां दोनों अतिथायरायडिज्म और डॉ दोनों गर्भावस्था के दौरान तेजी ला सकते हैं।
- ]Before गहन मधुमेह चिकित्सा दीक्षा , तेजी से ग्लाइसेमिक सुधार के रूप में डीआर को गंभीर रूप से बदतर कर सकते हैं, और coexisting hyperthyroidism इस जोखिम को शक्तिशाली बना सकते हैं।
प्रयोगशाला मूल्यांकन
प्रारंभिक स्क्रीनिंग में सीरम थायराइड-उत्तेजक हार्मोन (TSH) शामिल होना चाहिए। एक दबाए गए TSH (<0.5 mIU/L) मुक्त T4 और कुल या मुक्त T3 का माप अतिवृद्धिवाद की पुष्टि करने के लिए वारंट करता है। यहां तक कि सबक्लिनिकल अतिवृद्धिवाद (सामान्य मुक्त T4 और T3) के साथ TSH) को हृदय जोखिम में वृद्धि हुई है और मधुमेह रोगियों में जांच की योग्यता हो सकती है। संदिग्ध ग्रेव्स रोग के मामलों में, थायराइड-उत्सूक्ष्म इम्युनोग्लोबुलिन (TSI) और थायराइड अल्ट्रासाउंड के लिए एटियोलॉजी की स्थापना में मदद कर सकता है।
दोनों स्थितियों को एक साथ प्रबंधित करना
सामान्य थायराइड समारोह बहाल करना
प्राथमिक लक्ष्य एक euthyroid राज्य को प्राप्त करने और बनाए रखने के लिए है। उपचार विकल्पों में शामिल हैं:
- Antithyroid दवा -methimazole (कम यकृत विषाक्तता के कारण पहले) या propylthiouracil (प्रीम गर्भावस्था में इस्तेमाल)। ये दवाएं थायराइड पेरोक्सिडेज़ को रोकती हैं और हार्मोन संश्लेषण को कम करती हैं। मेथीमाज़ोल में हल्के विरोधी भड़काऊ गुण भी होते हैं जो रेटिनाल संवहनी स्वास्थ्य को लाभ पहुंचा सकते हैं।
- ]Radioactive iodine therapy- एक निश्चित उपचार जो थायराइड कूपिक कोशिकाओं को नष्ट कर देता है, आमतौर पर 6-12 सप्ताह के भीतर हाइपोथायरायरायडिज्म की ओर जाता है, इसके बाद लेवोथायरोक्सिन प्रतिस्थापन होता है। यह दृष्टिकोण अचानक हार्मोनल बदलाव के कारण सक्रिय डॉ के रोगियों के लिए कम उपयुक्त हो सकता है।
- ]Thyroidectomy- बड़े गोइटर्स, संपीड़न लक्षणों के लिए आरक्षित, या जब चिकित्सा चिकित्सा चिकित्सा विफल रहता है। कुल थायराइडोमी सभी थायराइड ऊतक को हटा देता है, जिसके परिणामस्वरूप तत्काल हाइपोथायरायडिज्म होता है जिसे प्रतिस्थापन के साथ प्रबंधित किया जा सकता है। शल्य चिकित्सा दृष्टिकोण विकिरण जोखिम से बचाता है लेकिन अपने जोखिमों को वहन करता है।
महत्वपूर्ण रूप से, अतिथायरायडिज्म का तेजी से सुधार-विशेष रूप से रेडियोऑडिन के साथ-वैस्कुलर टोन और साइटोकिन रिलीज में अचानक बदलाव के कारण क्षणिक रूप से बिगड़ सकता है। एंटीथायरायरोएड दवाओं का उपयोग करने वाले सप्ताहों में एक क्रमिक सामान्यीकरण अक्सर सुरक्षित होता है। यूथायरायडिज्म के संक्रमण के दौरान, हर 4-6 सप्ताह में करीबी नेत्रविज्ञान निगरानी की सलाह दी जाती है।
मधुमेह नियंत्रण का अनुकूलन
सूक्ष्म रक्त ग्लूकोज और रक्तचाप प्रबंधन आवश्यक है। अतिथायरायडिज्म इंसुलिन निकासी को बढ़ाता है और इंसुलिन प्रतिरोध को खराब कर सकता है। Metformin, SGLT-2 अवरोधक, और GLP-1 रिसेप्टर agonists ग्लूकोज नियंत्रण और रेटिनल परिणाम दोनों पर अनुकूल प्रभाव प्रदान करते हैं। चिकित्सकों को सल्फोनिल्यूरिया और इंसुलिन के साथ सतर्क होना चाहिए, क्योंकि खुराक की आवश्यकता थायराइड उपचार के दौरान उतार सकती है। थायराइड समारोह सामान्य होने के बाद, इंसुलिन निकासी कम हो जाती है, और हाइपोग्लाइसीमिया से बचने के लिए खुराक को कम करने की आवश्यकता हो सकती है। रक्तचाप लक्ष्य सख्त होना चाहिए, जिसका उद्देश्य <130/80 mmHg के लिए है, जैसा कि अतिथायरायडिज्म-प्रेरित टैचीकार्डिया बढ़ गया है।
Intravital Therapies
रोगियों के लिए जो डीएमई या पीडीआर विकसित करते हैं, एंटी-वीईजीएफ इंजेक्शन (जैसे, ranibizumab, aflibercept) उपचार के कोनेस्टोन को विनियमित करते हैं। हालांकि, अतिथायरायडिज्म को बढ़ी हुई वीईजीएफ रिलीज के कारण अधिक लगातार इंजेक्शन की आवश्यकता हो सकती है। एक छोटी रेट्रोस्पेक्टिव श्रृंखला ने हाइपरथायराइड रोगियों में 5.6 से अधिक इंजेक्शन की तुलना में 12 महीने से अधिक इंजेक्शन की तुलना में 5.6 एक साथ हाइपोथायराइड स्विच करने के लिए एक साथ पर्याप्त रोगजनक उपचार के बावजूद, दोनोवैज्ञानिकों को निष्क्रियता प्रदान करने के लिए एक अतिसंवेदनशील उपाय (afty) हो सकता है।
विशेष जनसंख्या: गर्भावस्था और बच्चे
गर्भावस्था
गर्भावस्था स्वयं इंसुलिन प्रतिरोध और रेटिना रक्त प्रवाह को बढ़ाता है। जब अतिथायरायडिज्म अतिविभाजित होता है - सबसे अधिक गर्भावस्था के दौरान गर्भावस्था के दौरान गर्भावस्था के दौरान अत्यधिक वृद्धि हुई अतिथायरायडिज्म से पीड़ित सभी गर्भवती डायबिटिक रोगियों को मासिक डायलेटेड नेत्र परीक्षा से गुजरना चाहिए, और प्रबंधन में बहुविषयक टीम शामिल होना चाहिए। प्रोपिल्थियोरासिल पहले तिमाही में गर्भावस्था के दौरान गंभीर पीडीआर विकसित होने की एक 3.5 गुना बढ़ी हुई बाधाओं को रिपोर्ट करता है, क्योंकि यह 3 सप्ताह तक की प्रसव के बाद हो सकती है।
बच्चे और किशोरों
बाल चिकित्सा डॉ युवावस्था से पहले असामान्य है, लेकिन अतिथायरायडिज्म अपनी शुरुआत में तेजी ला सकता है। टाइप 1 मधुमेह के साथ 128 किशोरों का एक अध्ययन पाया गया कि हाइपरथायरायडिज्म वाले लोगों (ऑटोइम्यून पॉलीग्लैंडुलर सिंड्रोम का सबसे अधिक हिस्सा) की उम्र 18 से पूर्व-पेशेवरेटिव डॉ की काफी अधिक दर थी। प्रारंभिक थायराइड स्क्रीनिंग और दोनों स्थितियों के आक्रामक उपचार की सिफारिश बाल चिकित्सा मधुमेह में ऑटोइम्यून एंडोक्राइन विकारों के पारिवारिक इतिहास के साथ की जाती है। रेटिनाल विकास पर थायराइड हार्मोन का प्रभाव अभी भी जांच की जा रही है; पशु मॉडल सुझाव देते हैं कि टी 3 रेटिनाल संवहनी परिपक्वता के समय को प्रभावित करता है, संभावित रूप से युवा मधुमेह को अधिक संवेदनशील क्षति होती है।
बुजुर्ग
पुराने वयस्कों में, अतिथायरायडिज्म अक्सर एटिपिकल लक्षणों जैसे कि अलिंदिक फिब्रिलेशन, वजन घटाने, या संज्ञानात्मक गिरावट के साथ प्रस्तुत करता है, और इसे अनदेखा किया जा सकता है। अनपेक्षित दृश्य गिरावट वाले मधुमेह बुजुर्ग रोगियों को टीएसएच परीक्षण से गुजरना चाहिए। निश्चित चिकित्सा के बजाय एंटीथायरॉइड दवाओं के उपचार को अक्सर उपचार-प्रेरित हाइपोथायरायडिज्म और इसके प्रभावों के जोखिम से बचने के लिए पसंद किया जाता है। मधुमेह रेटिनोपैथी उपचार शुरू करने की सीमा को इस समूह में कम होने की आवश्यकता हो सकती है, क्योंकि उम्र से संबंधित धब्बेदार अध: पतन को नैदानिक तस्वीर को जटिल बना सकता है।
भविष्य निर्देशन और अनुसंधान अंतराल
जबकि महामारी संबंधी लिंक मजबूत है, कई सवाल बने रहे हैं। अन्य रेटिना सेल प्रकारों पर अतिथायरायडिज्म का प्रभाव - जैसे कि रेटिना गैंग्लियन सेल और Müller glia - जानवरों के मॉडल में अध्ययन किया जा रहा है। थायराइड हार्मोन रिसेप्टर बीटा (TRβ) एगोनिस्ट की भूमिका, वर्तमान में चयापचय रोगों के लिए खोज की गई, सैद्धांतिक रूप से सिस्टमिक थायराइड स्थिति को प्रभावित किए बिना रेटिना स्तर पर T3 के प्रो-एंजियोजेनिक प्रभाव को अवरुद्ध करने के लिए पुनर्प्रयोजन किया जा सकता है। प्रारंभिक चरण परीक्षणों को DME के लिए सामयिक थायराइड हार्मोन विरोधी का मूल्यांकन किया जाता है, जिसमें केंद्रीय धब्बेदार मोटाई को कम करने में आशाजनक परिणाम हो सकते हैं।
एक और आशाजनक एवेन्यू जैव निशान का उपयोग है। घुलनशील VEGF रिसेप्टर-1 (sFlt-1), angiopoietin-2, और microRNA-21 के प्लाज्मा स्तर की पहचान करने के लिए की जा रही है जो अतिथायराइड डायबिटी रोगियों के लिए उच्चतम जोखिम पर हैं DR प्रगति। एक जोखिम स्तरीकरण मॉडल TSH, HbA1c, रक्तचाप, और बेसलाइन OCTA मापदंडों को शामिल करने के लिए व्यक्तिगत स्क्रीनिंग अंतराल का मार्गदर्शन कर सकता है। प्रारंभिक परीक्षणों का मूल्यांकन कर रहे हैं कि क्या चयनात्मक VEGF निषेध के साथ थायराइड-सामान्य चिकित्सा को जोड़ती है, तो अकेले उपचार की तुलना में अधिक प्रभावी ढंग से केशिका गैर-परियोजनाधान को धीमा कर सकती है।
एक व्यावहारिक नैदानिक दृष्टिकोण
चिकित्सक के लिए, मुख्य टेकअवे स्पष्ट है: अतिथायरायडिज्म केवल मधुमेह रोगियों में एक आकस्मिक निष्कर्ष नहीं है - यह बिगड़ा रेटिनोपैथी के लिए एक शक्तिशाली, संशोधित जोखिम कारक है। एक व्यावहारिक दृष्टिकोण में शामिल हैं:
- ]Annual TSH screening[ सभी मधुमेह रोगियों में, विशेष रूप से उन लोगों के साथ DR. मुक्त T4 पर विचार करें यदि TSH असामान्य है।
- ]प्रोम्प्ट एंडोक्रिनोलॉजी रेफरल जब अतिथायरायडिज्म का पता लगाया जाता है, तो संभवतः एंटीथायरायरॉइड दवाओं के साथ 4-8 सप्ताह से अधिक यूथायरायरायडिज्म को प्राप्त करने का लक्ष्य है।
- ]Retina विशेषज्ञ और एंडोक्रिनोलॉजिस्ट के बीच समन्वय बंद करें। थायराइड उपचार के पहले 6 महीनों के दौरान लगातार OCTA निगरानी पर विचार करें, सामान्यीकरण चरण के दौरान हर 4 सप्ताह का दौरा।
- Patient शिक्षा दोहरी जोखिम के बारे में: अनियंत्रित मधुमेह और अनियंत्रित अतिथायरायडिज्म synergistically क्षति दृष्टि. दवा पालन और नियमित अनुवर्ती का अनुमान लगाएं. थायराइड रोग के लक्षणों के बारे में लिखित सामग्री प्रदान करें.
- ]: दवा के पारस्परिक क्रिया के बारे में जागरूक रहें : एंटीथायरॉइड दवाई वारफरिन चयापचय को बदल सकती है (असामान्य रूप से एट्रियल फिब्रिलेशन के साथ हाइपरथायराइड रोगियों में) और इंसुलिन खुराक समायोजन की अक्सर जरूरत होती है। बीटा-ब्लॉकर्स टैचीकार्डिया को नियंत्रित करने और रेटिनाल रक्त प्रवाह को तीव्रता से कम करने के लिए उपयोगी हो सकते हैं।
- कंसाइडर स्क्रीनिंग परिवार के सदस्यों ऑटोइम्यून थायराइड रोग वाले रोगियों के विशेष रूप से अगर उनके पास मधुमेह भी है, तो यह एक आनुवंशिक प्रवृत्ति है।
निष्कर्ष
अतिथायरायडिज्म और त्वरित मधुमेह रेटिनोपैथी प्रगति के बीच अंतरपद्धति एंडोक्रिनोलॉजी और नेत्र विज्ञान के नैदानिक रूप से महत्वपूर्ण चौराहे का प्रतिनिधित्व करती है। एक्सेस थायराइड हार्मोन संवहनी, भड़काऊ और एंजियोजेनिक अपमानों का एक झंडा है जो पहले से ही मधुमेह से उत्पन्न क्षति को बढ़ाते हैं। थायराइड डिसफंक्शन के लिए सक्रिय रूप से स्क्रीनिंग करके और एक यूथायरॉइड स्टेट को बहाल करने के लिए, स्वास्थ्य देखभाल प्रदाता मधुमेह आंखों की स्थिति के बोझ को काफी हद तक कम कर सकते हैं। जारी अनुसंधान में शामिल आणविक मार्गों की हमारी समझ को परिष्कृत किया जाएगा, लेकिन सबूत पहले से ही चयापचयीय दृष्टि को संतुलित करने के लिए मानक जोखिम आकलन में थायराइड स्थिति को एकीकृत करने का समर्थन करता है।
आगे पढ़े जाने के लिए, निम्नलिखित संसाधन देखें:
- ]]Diabetes Care]]], 2021.
- ]Thyroid फंक्शन और रेटिनोपैथी टाइप 2 मधुमेह - ]]]]]], 2020.
- Diabetic Retinopathy Facts — American Academy of Ophthalmology.
- ]Graves रोग — अमेरिकन थायराइड एसोसिएशन.
- ]Hyperthyroidism and Diabetic Retinopathy: A Meta-Analysis ] — ]Endocrine अभ्यास], 2023.