Iperglicemia, definita come il digiuno del glucosio al plasma di 126 mg/dL o il glucosio più alto o casuale di 200 mg/dL o superiore, è una delle anomalie di laboratorio più frequentemente incontrate nella cura primaria, nell'endocrinologia e nella medicina ospedaliera.

Perché Schermatura Autoimmune Matters in Iperglicemia non spiegata

Mentre il diabete di tipo 1 (T1D) presenta tipicamente acutamente nei bambini e nei giovani adulti, può svilupparsi a qualsiasi età. Il diabete autoimmune latente negli adulti (LADA) può mascherare come diabete di tipo 2 per mesi o anche anni prima che la natura autoimmune diventi evidente.

Senza una chiara eziologia, i pazienti possono ricevere terapia suboptimale. Un regime di diabete di tipo 2 utilizzando metformin o solfureas alla fine fallirà nel diabete autoimmune, ritardando l'avvio della terapia insulinica necessaria.

La patofisiologia dell'iperglicemia autoimmune-mediata

Autoimmunità delle cellule beta

Iperglicemia autoimmune deriva dalla distruzione mediata da cellule T delle cellule beta che producono insulina all'interno delle isolotti pancreatici dei Langerhans. Questo processo inizia mesi prima che l'iperglicemia clinica diventi evidente. Durante questa fase preclinica, gli autoanticorpi contro gli antigeni delle cellule beta diventano distruttibili nel siero.

Concettività genetica e Trigger ambientali

I fattori ambientali, comprese le infezioni virali come enterovirus e coxsackievirus, i fattori dietetici e i cambiamenti nel microbioma intestinale, si pensa di avviare l'autoimmunità in individui geneticamente suscettibili.

Testing dell'autoanticorpo: la pietra angolare della proiezione

Un risultato positivo conferma la presenza di autoimmunità beta-cell e sostiene fortemente una diagnosi di T1D o LADA. Gli autoanticorpi multipli sono misurati perché la positività per due o più anticorpi clinici conferisce quasi il 100% di specificità per il diabete autoimmune, mentre un singolo anticorpi positivi è ancora altamente suggestivo ma può occasionalmente verificarsi in primo grado sano.

Autoanticorpi chiave nella pratica clinica

  • GAD65 Autoanticorpi:] Diretto contro l'isoforma glutamica dell'acido decarbossilasi, che è l'autoanticorpi più comunemente misurati e rimane positivo per anni dopo la diagnosi. Sono presenti nel 70-80% dei pazienti di recente diagnosi T1D e sono gli anticorpi più frequenti trovati in LADA.
  • IA-2 Autoanticorpi: L'antigene associato all'insulinaoma di destinazione 2, chiamato anche ICA512. Questi anticorpi mostrano alta specificità per T1D e spesso co-occur con gli anticorpi GAD65. La loro presenza rafforza la sicurezza diagnostica del diabete autoimmune.
  • Trasportatore di zinco 8 (ZnT8) Autoanticorpi: Diretto contro il trasportatore di zinco granulo secretoria, che è importante per l'imballaggio dell'insulina. Gli anticorpi ZnT8 migliorano la sensibilità diagnostica, soprattutto nei pazienti che non hanno altri autoanticorpi.
  • Insulina Autoanticorpi (IAA): Più comune nei bambini più giovani al momento dell'insorgenza di T1D. Dopo la terapia esogenea dell'insulina, questi anticorpi non possono essere interpretati in modo affidabile perché il corpo produce anticorpi contro l'insulina iniettata.

Interpretazione di modelli di autoanticorpo

La maggior parte dei laboratori clinici offrono un pannello che include gli anticorpi GAD65, IA-2 e ZnT8. La presenza di due o più di questi anticorpi conferma un'eziologia autoimmune. Un singolo anticorpio GAD65, soprattutto ad alto livello, è diagnostica, in particolare nella malattia di adulto-insorgenza dove il LADA è sospettato.

La misurazione del C-peptide completa il test anticorpo: il C-peptide basso o non rilevabile conferma la carenza assoluta di insulina, mentre il C-peptide conservato suggerisce la funzione residua delle cellule beta, che è comune nei primi LADA. Misurare il C-peptide contemporaneamente con il glucosio nel sangue fornisce le informazioni più clinicamente utili.

Oltre ai diabeti di tipo classico 1: Sindromi di poliendocrino LADA e Autoimmune

Diabete autoimmuni latenti negli adulti

La LADA rappresenta il 2-12 per cento di tutti i casi di diabete ed è spesso malclassificata come diabete di tipo 2. I pazienti sono generalmente adulti non obesi oltre 30 anni di età che non richiedono insulina alla diagnosi, ma mostrano una progressione relativamente rapida alla dipendenza da insulina nei mesi a anni. Almeno un autoanticorpo, di solito GAD65, è positivo.

Sindromi della Polyendocrine Autoimmune

I pazienti con diabete autoimmune sono a rischio elevato per altre endocrinopatie autoimmuni. La screening per gli anticorpi della perossidasi della tiroide, gli anticorpi transglutaminasi del tessuto per la malattia celiaca, e gli anticorpi di 21-idrossilisi per la malattia di Addison sono consigliati a diagnosi e periodicamente dopo, soprattutto se i sintomi emergono.

Implicazioni cliniche di uno schermo autoimmune positivo

Decisioni di trattamento

In diabete autoimmune, l'insulina terapia intensiva con un regime di base-bolus o una pompa di insulina rallenta il declino della cellula beta, migliora il controllo glicemico a lungo termine e riduce il rischio di ipoglicemia.

Monitoraggio delle condizioni autoimmuni associate

La American Diabetes Association raccomanda di controllare TSH, T4, e la serologia celiaca a diagnosi in tutti i pazienti con diabete autoimmune. La screening per l'insufficienza surrenale con il diabete di mattina e 21-idrossilasi gli anticorpi sono indicati se si verificano stanchezza, perdita di peso o iperkalemia.

Limitazioni e controversie nella Screening Autoimmune

I pannelli autoanticorpo possono essere negativi fino al 10 per cento dei pazienti con T1D classico, una condizione a volte indicata come diabete di tipo 1 autoanticorpo-negativo o idiopatico. Al contrario, un singolo anticorpo GAD65 a basso tasso può occasionalmente essere trovato in individui sani che non progrediscono alla dipendenza dal diabete.

Un'altra area di screening contro la malattia comporta l'uso di screening autoanticorpo in parenti di primo grado asintomatici di pazienti T1D. La fase 1 T1D, definita come normoglycemia con due o più autoanticorpi, è sempre più riconosciuta e le prove cliniche di immunoterapie stanno iscrivendo tali individui.

Approccio pratico per integrare la Screening nella pratica clinica

Per i medici che incontrano un paziente con iperglicemia di causa non chiara, è consigliato un approccio strutturato, i seguenti passi forniscono un quadro sistematico per la valutazione e la gestione.

  1. Confermare l'iperglicemia con il glucosio di digiuno ripetitivo, HbA1c o test di tolleranza al glucosio orale.
  2. Ottenere una storia completa, tra cui l'età, il peso, la durata dei sintomi, la storia della famiglia di malattie autoimmuni o diabete, la malattia virale precedente, e la storia personale di altre condizioni autoimmuni.
  3. Controllare contemporaneamente il criptoide e il glucosio nel sangue casuale. Un basso C-peptide sotto 0.2 nmol/L con iperglicemia indica una grave carenza di insulina e suggerisce fortemente il diabete autoimmune o monogenico.
  4. Ordina un pannello autoanticorpo che include GAD65, IA-2 e ZnT8. Se questi sono negativi ma il sospetto clinico rimane alto, prendere in considerazione il test per gli anticorpi delle cellule isolotte o ripetere il pannello in 6 a 12 mesi.
  5. Se gli autoanticorpi sono positivi, avviare immediatamente la terapia dell'insulina. Se gli autoanticorpi sono negativi, ma C-peptide è basso, prendere in considerazione test genetici per il diabete monogenico come MODY.
  6. Schermo per altre condizioni autoimmuni controllando TSH, T4, anticorpi anti-TPO liberi, IgA trasglutaminasi del tessuto e anticorpi di 21-idrossilasi.
  7. Fare riferimento all'endocrinologia per casi complessi, per i pazienti con LADA sospetta, o quando si sta prendendo in considerazione i test genetici.

I medici dovrebbero anche mantenere una soglia bassa per ripetere i test di autoanticorpo in pazienti il cui corso clinico non si adatta alla diagnosi iniziale. Un paziente inizialmente classificato come avere diabete di tipo 2 che progredisce rapidamente al requisito di insulina, perde peso senza provare, o sviluppa DKA dovrebbe subire la valutazione autoimmune anche se il test precedente era negativo.

Avanzati emergenti e direzioni future

I progressi nella screening autoimmune includono lo sviluppo di piattaforme multiplex che misurano più anticorpi simultaneamente con maggiore sensibilità e costi inferiori. Queste tecnologie possono eventualmente consentire il test punto di cura nell'impostazione clinica. La ricerca in autoantigeni nuovi e test T-cell può migliorare ulteriormente l'accuratezza diagnostica catturando l'attività immunitaria che autoanticorpo test manca.

In ambito di prevenzione, gli studi clinici di terapia anti-CD3, rituximab e immunoterapies antigene stanno esplorando modi per ritardare o prevenire la perdita di beta cellulare in individui identificati attraverso lo screening. Il successo di teplizumab nel ritardare l'insorgenza di T1D clinico in individui ad alto rischio rappresenta una pietra miliare significativa e può spianare la strada per programmi di screening più ampio.

Conclusioni

La valutazione autoimmune è un passo diagnostico essenziale nei pazienti che presentano l'iperglicemia di una causa non chiara. La presenza di autoanticorpi contro gli antigeni delle cellule beta, tra cui GAD65, IA-2, ZnT8, e insulina, fornisce una chiara evidenza di un processo di diabete autoimmune e distingue la terapia clinica di diagnosi di malattia di recente e altre forme immunitarie da diabete di tipo 2 e cause secondarie.