Rinnegamenti assicurativi e diabete: una crisi crescente

Più di 37 milioni di americani vivono con il diabete, e per ciascuno di loro, accesso affidabile all'insulina, monitor di glucosio, pompe di insulina, monitor di glucosio continuo (CGM), e assistenza medica di routine non è facoltativo—è essenziale. Quando le compagnie di assicurazione negano la copertura per questi trattamenti, le conseguenze possono essere gravi: chetoacidosi diabetica, trattamenti di vita-pensando episodi ipoglicemici, e danni progressiviali ai reni, occhi.

Leggi federali che lo scudo diabetici da negazioni sfregate

Diversi importanti statuti federali creano garanzie legali contro la discriminazione e negazioni di copertura irragionevoli. Ogni legge opera in modo diverso, e sapendo come si intersecano può aiutare a montare una sfida più efficace.

Americans with Disabilities Act (ADA) e ADA Modifiche Act

L'ADA vieta la discriminazione nei confronti delle persone con disabilità nel campo dell'occupazione, dei servizi pubblici e delle strutture pubbliche. Il diabete è in grado di soddisfare la definizione di una disabilità dell'ADA, poiché limita sostanzialmente le principali attività di vita come il consumo, la cura di se stessi e la funzione endocrina.

Affordable Care Act (ACA)

Dal 2014, le aziende di assicurazione non possono negare la copertura[]] o pagare premi più elevati basati sulle condizioni preesistenti, compreso il diabete. Questa protezione si applica a tutti i piani di mercato individuali e di piccolo gruppo. Inoltre, l'ACA richiede piani non-non-non-non-non-non-non-non-non-non-non-non-non-non-non-non-non-non-non-non-non-non-non-non-non-non-non-non-non-non-non-non-non-non-non-non-non-non-non-non-non-non-non-non-non-non-discriminaregno di coprire le categorie di [[FLTAf[FLTHFLTHF]]]

  • Programmi di prescrizione[] – I piani devono coprire almeno un farmaco per categoria in ogni classe terapeutica.Per il diabete, questo include formulazioni di insulina, ipoglicemia orale e agonisti del recettore GLP-1. Tuttavia, gli assicuratori possono ancora utilizzare la terapia passo o l'autorizzazione preventiva, che i pazienti possono sfidare attraverso il processo di appelli.
  • Servizi di prevenzione e benessere[[[] – Tutti i piani non-non-non-non-non-non-non-non-non-non-non-patrimenti devono coprire alcuni servizi preventivi senza costi di condivisione, compreso il test di glucosio nel sangue per gli adulti con ipertensione o che sono a rischio per il diabete, e la proiezione del diabete per coloro con una storia della famiglia.

Importante, l'ACA ha anche eliminato i limiti annuali e di dollaro a vita sui benefici essenziali per la salute, una protezione critica per i diabetici che richiedono forniture costose anno dopo anno. Senza questa disposizione, un singolo soggiorno ospedaliero per la chetoacidosi diabetica potrebbe esaurire un tappo a vita, lasciando i pazienti senza copertura per la cura in corso.

Assicurazione sanitaria Legge sulla responsabilità e sulla responsabilità (HIPAA)

HIPAA è meglio conosciuto per la protezione della privacy delle informazioni sulla salute, ma le sue disposizioni di portabilità aiutano anche i diabetici quando si cambia lavoro o piani. Per i piani di salute di gruppo, HIPAA limita il tempo che un nuovo piano di imposizione di un periodo di esclusione delle condizioni preesistente a 12 mesi (ridotto da copertura continua accreditabile).

Legge sulla sicurezza dei redditi dei dipendenti (ERISA)

La maggior parte dei piani di assicurazione malattia sponsorizzati dal datore di lavoro sono governati da ERISA, una legge federale che stabilisce gli standard per i piani di beneficio. ERISA concede ai partecipanti il diritto di fare causa per i benefici e richiede piani per fornire un processo di appello equo e diabetico.

Protezione dello stato-Livello: andare oltre la legge federale

Molti stati hanno emanato leggi che vanno oltre le protezioni federali, creando ulteriori strati di sicurezza per i diabetici. Più di 20 stati hanno insulina copay caps, limitando i costi out-of-pocket a $25–50 al mese. Diversi stati anche la copertura del mandato per il diabete auto-gestione formazione, Csur’s e insulin pompe.

Motivi comuni per le smentite assicurative e come superarli

Le lettere di negazione dell'assicurazione spesso citano una delle diverse razionali standard. Conoscere la risposta giusta per ciascuno può migliorare drammaticamente le probabilità di inversione.

Terapia passo (protocolli di prima pagina)

Gli assicuratori possono richiedere un diabetico per cercare di non riuscire a un farmaco meno costoso, come la metformina o una specifica formula di insulina, prima di coprire la prescrizione. Anche se la terapia passo può ridurre i costi, può essere pericoloso per i pazienti con controllo del glucosio instabile. Per contestare questo, ottenere una lettera scritta dal vostro endocrinologo spiegando perché la terapia passo è medicamente controindicata.

Ritardi di autorizzazione prioritari o negazioni

Molte pompe CGM e insulino richiedono un'approvazione preventiva. Le negazioni spesso citano "mancanza di necessità medica". Il miglior contatore è una lettera completa di necessità medica che include:

  • HbA1c del paziente negli ultimi 12–24 mesi, mostrando un’altitudine o una variabilità persistente nonostante la terapia standard.
  • Frequenza di eventi ipoglicemici, comprese eventuali visite di pronto soccorso o ricovero.
  • Complicazioni documentate come neuropatia, retinopatia o nefropatia che giustificano un monitoraggio più avanzato o una terapia.
  • La letteratura peer-reviewed mostra risultati migliori con il dispositivo richiesto rispetto alle cure standard.
  • I registri dei trattamenti precedenti e le ragioni specifiche che hanno fallito, come reazioni avverse o mancanza di efficacia.

In alternativa, chiedere alla compagnia assicurativa i criteri clinici specifici che hanno usato per negare il reclamo. Se le proprie linee guida interne supportano il dispositivo, utilizzare che come leva. Molte negazioni sono rovesciate semplicemente perché il recensore non ha tutte le informazioni rilevanti.

Esclusioni di Formulario

Se l'ACA richiede almeno un farmaco per classe, il piano non può coprire il marchio preferito del medico. Se il medico ritiene che il farmaco escluso è medico necessario, ad esempio, a causa di una reazione allergica documentata a problemi di alternativa coperta, o di assorbimento che rendono la formulazione preferita inefficace, richiedere un'eccezione formularia. Il piano deve rispondere entro 72 ore per gli studi clinici accelerati (per esempio, i risultati non aggiornati)

Deniego di rete per specialisti

Se il fornitore più vicino di rete non ha esperienza nella gestione del diabete, o il tempo di attesa per un appuntamento è inconsuetabilmente lungo — per esempio, più di 60 giorni — alcuni stati permettono "riferimenti di base" per i pazienti con condizioni croniche.

Una guida passo-passo per inseguire una negazione dell'assicurazione

Quando arriva una negazione, non si preparo. Un approccio sistematico può spesso invertire la decisione. Seguire questi passaggi:

  1. Leggi la lettera di rifiuto a fondo[[[] – Notare la ragione specifica (necessità medica, terapia passo, informazioni mancanti) e la scadenza per appellarsi (solitamente 60 a 180 giorni).
  2. Già che supporta i registri medici[[] – Chiedete al vostro medico una lettera dettagliata che collega il trattamento negato ai risultati migliori e dimostrando il fallimento delle alternative.
  3. File a appello interno[[] – Invia la lettera e i record attraverso il processo di appelli del piano. Utilizzare la posta certificata o il portale online per ottenere la prova di ricevuta.
  4. Richiesta una recensione accelerata[ – Se aspettare 30 giorni danneggia la vostra salute – ad esempio, se siete a rischio di chetoacidosi diabetica o grave ipoglicemia –chiari il piano e richiedi una decisione accelerata. Il piano deve rispondere entro 72 ore dalla legge federale.
  5. Dopo un ricorso interno negato[] – Molti stati e piani federali forniscono il diritto ad una [ recensione indipendente esterna. Questa è una revisione vincolante da parte di un terzo che non è affiliato con l'insurrezione.
  6. File a lamentarsi[[[] – Contatta il commissario di assicurazione del tuo stato o il Dipartimento del Lavoro degli Stati Uniti (per i piani ERISA). Possono indagare le questioni sistemiche e possono costringere l'assicuratore a cambiare le sue pratiche.
  7. Consulta un avvocato[[] – Se la richiesta comporta un danno finanziario sostanziale, come il costo di vita di una pompa di insulina o forniture CGM in corso – o una discriminazione chiara, una legge sanitaria o avvocato ERISA può presentare una causa. Molti avvocati offrono consultazioni iniziali gratuite e lavorano su una base di costi di emergenza.

Opzioni legali di ricorso e di litigio

Quando gli appelli amministrativi falliscono, il contenzioso diventa un'opzione valida.

  • ERISA beneficia[[] – Su richiesta di recuperare i benefici negati più sanzioni per ritardi irragionevoli. Le corti danno qualche deferenza agli amministratori di piano, ma errori egregiosi – come ignorare prove mediche chiare o applicare i criteri clinici errati – possono essere invertiti.
  • ADA sostiene[ – Su richiesta di un assicuratore o datore di lavoro per la discriminazione se la negazione è dovuta ad un'esclusione categorica che tratta i diabetici peggio di altre persone con disabilità. Ad esempio, se un piano sanitario del datore di lavoro copre le CGM per i dipendenti con condizioni cardiache, ma li esclude per i diabetici, che possono costituire una discriminazione illeale.
  • Violazione del contratto[[] – Se la lingua del piano copre esplicitamente il trattamento – ad esempio, la politica dice "le pompe di infusione dell'insulina sono coperte" – e l'insurretore lo nega arbitrariamente, una violazione del reclamo del contratto può avere successo.

Le cause legali di classe sono riuscite contro gli assicuratori per negare sistematicamente la copertura CGM a diabetici di tipo 2 o per rifiutarsi di coprire le insuline a temperatura stabile. I pazienti che considerano il contenzioso dovrebbero tenere registri dettagliati di tutte le comunicazioni, lettere di rifiuto e registri medici.

Risorse e organizzazioni di promozione che possono aiutare

Non è necessario che il diabetico si smentisca da solo le smentite assicurative, le seguenti organizzazioni offrono una guida gratuita, lettere di appello del campione e riferimenti legali:

  • American Diabetes Association (ADA)[] – Fornisce un [Health Insurance Help Center[] con informazioni statali, lettere di appello modello e un programma di advocacy legale. L'ADA offre anche una linea di aiuto gratuita per pedaggio personale da sostenitori addestrati.
  • Diabetes Paziente Advocacy Coalition (DPAC)[] – Offre un supporto uno su uno per negazioni e coordinate azione legale. DPAC ha una rete di avvocati pro bono che si specializzano nei casi di assicurazione per il diabete.
  • JDRF[] – Concentrati sul diabete di tipo 1, ma copre anche l'accesso alla tecnologia e le questioni di assicurazione.
  • Rete nazionale dei diritti di disabilità (NDRN)[] – Fornisce assistenza legale alle persone con disabilità che affrontano discriminazioni, comprese le negazioni sanitarie.
  • I programmi di assistenza sanitaria statale (SHIPs) – Consulenti federalmente finanziati che aiutano i consumatori a comprendere i loro diritti e negazioni di appello. Trova il tuo SHIP locale a shiphelp.org. I consulenti SHIP sono addestrati a navigare Medicare, Medicaid e appelli di assicurazione privata.
  • Legal Aid Organizations[[] – Molti uffici di assistenza legale locali gestiscono casi di accesso sanitario. Utilizzare LSC.gov per trovare un fornitore vicino a voi.

Conclusione: i tuoi diritti sono più forti di quanto pensi

La gestione dei diabete è abbastanza impegnativa senza lo stress aggiuntivo di combattere una compagnia di assicurazione per la copertura. Ma la conoscenza delle protezioni legali - dall'ADA e dall'ACA alle leggi specifiche dello stato - può girare i tavoli. Capire i vostri diritti, raccogliere prove mediche forti, e utilizzando ogni percorso di appello disponibile, è possibile combattere le negazioni in modo efficace. Se è un cap copay per l'insulina, un override di terapia passo, o una causa legale in ERISA.