Gestationale diabetes mellitus (GDM) blijft een van de meest voorkomende metabole complicaties van zwangerschap, die ongeveer 7% tot 20% van de zwangere personen wereldwijd beïnvloeden, afhankelijk van de populatie en de diagnostische criteria die worden gebruikt. Zonder tijdige detectie en behandeling, kan GDM leiden tot ongunstige moeder- en neonatale resultaten, waaronder preeclampsie, macrosomia, schouderdystocia, en een verhoogd risico van type 2 diabetes later in het leven. Screening tests zijn daarom een hoeksteen van prenatale zorg geworden, ontworpen om vrouwen te identificeren die verdere diagnostische evaluatie en interventie nodig hebben. Toch is het landschap van GDM screening is verre van uniform. Verschillende landen, professionele organisaties en gezondheidszorg systemen gebruiken een verscheidenheid van tests en protocollen, elk met zijn eigen bewijsbasis, logistieke overwegingen en diagnostische drempels.

Beginselen van GDM-screening

De GDM screening is bedoeld om vrouwen te identificeren die hyperglykemie hebben die voor het eerst tijdens de zwangerschap werd herkend, meestal tussen 24 en 28 weken zwangerschap. De onderliggende strategie valt in twee brede categorieën: [universele screening, waarbij alle zwangere vrouwen worden getest ongeacht risicofactoren, en selectieve screening, waarbij gebruik wordt gemaakt van klinische risicofactoren (bijvoorbeeld obesitas, familiegeschiedenis van diabetes, eerdere GDM, etniciteit) om te bepalen wie er wordt getest. De keuze tussen deze benaderingen weerspiegelt vaak de prevalentie van GDM, de beschikbare gezondheidszorgmiddelen en kosten-effectiviteitsanalyses in elke regio.

De screeningtests zelf kunnen worden ingedeeld als eenstap[ of tweestap] procedures.De éénstapsbenadering maakt gebruik van één enkele orale glucosetolerantietest (OGTT) met een glucosebelasting van 75 g, waarbij de diagnosedrempels worden toegepast die zijn aanbevolen door de International Association of Diabetes and Yearth Study Groups (IADPSG) en de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO). De tweestapsbenadering, die algemeen wordt toegepast in de Verenigde Staten, begint met een niet-fasting glucose challenge test (GCT) en gaat alleen verder met een diagnose 100 g OGTT als het oorspronkelijke scherm positief is. Beide methoden hebben gepassioneerde voorstanders en tegenstanders, en het debat over welke superieur is blijft internationale richtlijnen vorm geven.

De glucose-uitdagingtest (GCT)

De GCT, ook bekend als de O

Procedure en drempels

Omdat de GCT niet vasten en slechts één bloedafname vereist, is het eenvoudig om in drukke poliklinische instellingen toe te dienen. De drempel die wordt gebruikt om een positief scherm te definiëren varieert. Het Amerikaanse College van Verloskundigen en Gynecologen (ACOG) beveelt een drempel van 130 mg/dl aan; veel instellingen in de Verenigde Staten hebben 140 mg/dl aangenomen om valse positieven te minimaliseren terwijl ze acceptabele gevoeligheid behouden. Het verlagen van de drempel tot 130 mg/dl verhoogt de detectiepercentages, maar verhoogt ook het aantal vrouwen dat de zwaardere diagnose OGTT moet ondergaan. Het is belangrijk op te merken dat de GCT geen diagnostische positieve uitkomst heeft, maar dat GDM niet wordt vastgesteld, maar dat er meer behoefte is aan verdere evaluatie.

Voordelen en beperkingen

Het belangrijkste voordeel van de GCT is het gemak en de lage kosten. Omdat het niet vasten vereist, past het gemakkelijk in routine prenatale bezoeken. Echter, de test heeft een vals-positief percentage van ongeveer 15% tot 25%, afhankelijk van de gebruikte drempel, en de gevoeligheid voor het detecteren van GDM is slechts matig (ongeveer 70 .80%). Bovendien werd de GCT oorspronkelijk gevalideerd voor een 100-g diagnostische OGTT; wanneer gekoppeld aan het moderne één-stap 75-g protocol, kan de prestaties ervan verschillen. Een andere beperking is het gebrek aan standaardisatie: drempels en glucosedrankpreparaten variëren, waardoor kruis-center vergelijkingen moeilijk worden.

De orale glucosetolerantietest (OGTT)

De OGTT is de gouden standaard diagnostische test voor GDM. Het meet het lichaam vermogen om een standaard glucose belasting in de tijd te metaboliseren en biedt meerdere bloedglucosemetingen. Twee belangrijke protocollen bestaan: de 75-g OGTT (voorkeur van de WHO, IADPSG, en vele internationale richtlijnen) en de 100-g OGTT (voornamelijk gebruikt in de Verenigde Staten als onderdeel van de Carpenter-Coustan of National Diabetes Data Group criteria).

75 g OGTT (One-Step)

In de 75 g OGTT vast de patiënt gedurende ten minste 8 uur 's nachts, dan drinkt een oplossing met 75 g glucose. Bloedmonsters worden genomen op nuchtere, 1 uur en 2 uur na de glucosebelasting. GDM wordt gediagnosticeerd als een van de volgende plasma glucosedrempels (zoals bepaald door IADPSG/WHO) wordt gehaald of overschreden:

  • Vasten: ≥92 mg/dl (5.1 mmol/l)
  • 1-uur: ≥ 180 mg/dl (10,0 mmol/l)
  • 2 uur: ≥ 153 mg/dl (8,5 mmol/l)

Deze drempels zijn afgeleid van de Hyperglykemie en de Additive Yearth Extremission (HAPO) studie, die een continue relatie tussen maternale glucosespiegels en negatieve resultaten aantoonde. De één-stap benadering is eenvoudiger voor patiënten (slechts één bezoek) en wordt geassocieerd met hogere detectiepercentages van milde hyperglykemie, maar leidt ook tot een hogere prevalentie van GDM-diagnoses in vergelijking met de twee-stap methode.

100 g OGTT (diagnose van twee stappen)

De 100-g OGTT wordt uitgevoerd na een positieve GCT. Na een nachtelijke snelle, de vrouw drinkt een oplossing met 100 g glucose. Bloedmonsters worden genomen bij het vasten, 1 uur, 2 uur en 3 uur. Twee reeksen van diagnostische drempels worden veel gebruikt: de Carpenter-Coustan criteria en de oudere nationale Diabetes Data Group (NDDG) criteria. Carpenter-Coustan drempels zijn lager en dus gevoeliger:

  • Vasten: ≥ 95 mg/dl (5,3 mmol/l)
  • 1-uur: ≥ 180 mg/dl (10,0 mmol/l)
  • 2 uur: ≥ 155 mg/dl (8,6 mmol/l)
  • 3 uur: ≥ 140 mg/dl (7,8 mmol/l)

De 100 g OGTT vereist een langere testduur (3-4 uur) en omvat vier bloedafnames, wat voor zwangere vrouwen lastig kan zijn. Wel stellen de voorstanders dat de tweestapsbenadering de overdiagnose vermindert en aansluit bij de klinische tradities van de VS. De voortdurende discussie tussen één-stap- en tweestapsmethoden weerspiegelt verschillende prioriteiten: gevoeligheid en vroegtijdige opsporing versus specificiteit en behoud van hulpbronnen.

Landenspecifieke screeningprotocollen

De diversiteit van GDM screening over de hele wereld is het gevolg van variaties in gezondheidszorgsystemen, epidemiologische gegevens en consensus van deskundigen. Hieronder volgt een uitgebreide herziening van protocollen in verschillende belangrijke regio's.

Verenigde Staten

De VS blijven de sterkste voorstander van de tweestappenaanpak. ACOG en de Nationale Gezondheidsinstellingen (NIH) steunen de universele screening met een 50-g GCT op 24 maart 28 weken, gevolgd door een 100-g diagnose OGTT als de GCT positief is. Veel praktijken hebben de Carpenter-Coustan drempel voor de OGTT aangenomen. Echter, in 2024 bevestigde de Amerikaanse preventieve diensten Task Force (USPSTF) dat bewijs onvoldoende is om de ene screening aanpak aan te bevelen over een andere, waardoor de zorgverleners kunnen kiezen op basis van patiëntenpopulatie en lokale middelen. Recente studies, waaronder de grote GEM-proef[], hebben een debat over de optimale strategie aangewakkerd.

Canada

De Canadese richtlijnen, die door Diabetes Canada zijn uitgevaardigd, bevelen aan dat alle zwangere vrouwen op 24 maart 28 weken een éénstaps 75-g OGTT krijgen, waarbij de IADPSG/WHO-drempels worden gehanteerd. Deze universele aanpak werd gevolgd om de zorg te vereenvoudigen en de internationale normen aan te passen. Sommige provincies zijn succesvol overgestapt, hoewel er nog steeds problemen zijn met de naleving van het vasten en de laboratoriumcapaciteit in landelijke gebieden.

Verenigd Koninkrijk

Het Nationaal Instituut voor de Uitmuntende Gezondheidszorg (NICE) beveelt een risicofactorgerichte screeningsstrategie aan. Vrouwen met één of meer risicofactoren (bijv. BMI >30, vorige GDM, familiegeschiedenis van diabetes, etnische achtergrond) krijgen een 75-g OGTT op 24

Australië

Australië is vastbesloten naar universele screening met een één-stap 75-g OGTT. De Australazische Diabetes in Zwangerschapsmaatschappij (ADIPS) onderschrijft IADPSG criteria, en de test wordt aangeboden aan alle zwangere vrouwen tussen 24 en 28 weken. Vroege zwangerschap testen (eerste trimester) wordt aanbevolen voor degenen met een hoge risicofactoren. Deze normalisatie heeft een verbeterde consistentie van zorg in alle staten en gebieden.

India

India, met zijn hoge prevalentie van type 2 diabetes en GDM, heeft een pragmatische aanpak gevolgd. De Indiase overheid en de Indiase Raad van Medisch Onderzoek (ICMR) bevelen een universele screening aan met een éénstaps 75‐g OGTT met IADPSG-drempels. Echter, vanwege de beperkte middelen en hoge patiëntenvolumes, gebruiken sommige centra een niet-vastende 75‐g OGTT, bekend als de Diabetes in Zwangerschapsstudiegroep India (DIPSI), die één enkele 2 uur durende plasmaglucose-spiegel meet na een 75‐g glucosebelasting (zonder vasten). De DIPSI-methode is eenvoudiger, maar heeft een lagere gevoeligheid ten opzichte van de standaard OGTT. Doorlopende inspanningen zijn gericht op het versterken van de laboratoriumcapaciteit en het vergroten van de bewustwording bij zorgverleners.

China

China heeft nationale richtlijnen uitgevoerd die universele screening aanbevelen met een éénstaps 75‐g OGTT op 24/28 weken, waarbij gebruik wordt gemaakt van IADPSG-criteria. Gezien de grote bevolking en de snelle verstedelijking, zijn de inspanningen gericht op het opleiden van gezondheidswerkers in de gemeenschap en het waarborgen van toegang tot tests in zowel stedelijke als landelijke omgevingen. Ook wordt er vaak vroeg-zwangerschapsonderzoek (HbA1c of nuchtere glucose) uitgevoerd om bestaande diabetes op te sporen.

Brazilië

Brazilië keurt een protocol in twee stappen goed dat vergelijkbaar is met de VS, maar met enkele wijzigingen. Het ministerie van Volksgezondheid beveelt een niet-vasten 50-g GCT aan, gevolgd door een 75-g OGTT (met WHO-drempels) voor vrouwen met een positief scherm. Alternatieve strategieën met de risicogebaseerde aanpak zijn voorgesteld in regio's met beperkte middelen. Het uniforme gezondheidssysteem (SUS) biedt gratis prenatale zorg, waardoor universele screening haalbaar is, maar logistiek moeilijk in afgelegen gebieden.

Terwijl de GCT en OGTT centraal blijven staan in GDM-screening, krijgen verschillende alternatieve benaderingen aandacht omdat onderzoekers eenvoudigere, geduldigere methoden zoeken.

HbA1c

Gelycated hemoglobine (HbA1c) wordt op grote schaal gebruikt voor het diagnosticeren van diabetes bij niet-zwangere personen, maar de rol ervan bij zwangerschap is beperkt. Zwangerschapsgerelateerde veranderingen in rode celomzetting en ijzerstatus kunnen invloed hebben op HbA1c-niveaus, en de test is minder gevoelig dan de OGTT voor het detecteren van milde hyperglykemie. Sommige richtlijnen suggereren dat HbA1c ≥5.7

Foetal Ultrasound Markers

Foetale metingen zoals abdominale omtrek (AC) en geschat foetaal gewicht (EFW) zijn onderzocht als indirecte markers van hyperglykemie. Een AC ≥75e percentiel of een EFW > 90e ongerekend tussen 20 en 24 weken kan gerichte screening. Hoewel echografie markers niet in de plaats van glucose testen, kunnen ze helpen bij het identificeren van een subgroep van vrouwen die baat zou hebben bij eerdere of intensievere evaluatie.

Continue controle van de glucosespiegel (CGM)

CGM-apparaten bieden realtime glucose-metingen over meerdere dagen en bieden een meer gedetailleerd beeld van glycemische variabiliteit. Verschillende pilotstudies hebben het gebruik van CGM als screeningtool onderzocht, hetzij als vervanging of aanvulling op de OGTT. In 2023 begon de CGM-GDM-proef ] de haalbaarheid ervan te evalueren. De kosten, de beschikbaarheid van apparatuur en de behoefte aan interpretatiesoftware beperken momenteel de algemene adoptie.

Belang van vroeg-screenen en timing

De standaard tijd voor GDM-screening ligt tussen 24 en 28 weken zwangerschap, wanneer placentahormonen significante insulineresistentie veroorzaken. Vrouwen met hoge risicofactoren kunnen echter baat hebben bij vroegtijdige screening bij het eerste prenatale bezoek (of vóór 20 weken) om reeds bestaande diabetes of vroegtijdige start van GDM te detecteren. Vroege diagnose maakt snelle veranderingen in levensstijl mogelijk, verwijzing naar diabetes-in-wangklinieken en een nauwere foetale bewaking. Voor de meerderheid van de vrouwen is een negatieve screening niet uitgesloten dat de mogelijkheid om GDM later te ontwikkelen, wordt uitgesloten; daarom blijven voortdurende waakzaamheid en herhaalde tests (als symptomen of risicofactoren optreden) belangrijk.

Ongeacht het gebruikte screeningprotocol, is het overkoepelende doel om hyperglykemie te identificeren voordat het aanzienlijke schade kan veroorzaken. Klinieken moeten zich bewust zijn van de lokale richtlijnen in hun praktijkomgeving, terwijl ook rekening wordt gehouden met het individuele risicoprofiel van de patiënt, culturele voorkeuren en het vermogen om de vereiste test te voltooien. Internationale samenwerkingen, zoals die onder leiding van de Wereld Gezondheidsorganisatie], blijven geharmoniseerde diagnostische criteria bevorderen om de wereldwijde vergelijkbaarheid en uitkomsten te verbeteren.

Conclusie

GDM screening tests zijn niet één-maat-fits-all. Het twee-staps protocol (GCT gevolgd door 100-g OGTT) blijft dominant in de Verenigde Staten, terwijl de één-stap 75-g OGTT heeft gekregen wijdverbreide acceptatie in Canada, Australië, China, en vele andere landen. Elke aanpak biedt verschillende trade-offs in gevoeligheid, gemak en kosten. Selectieve screening op basis van risicofactoren, zoals beoefend in het Verenigd Koninkrijk en delen van India, kan de testlast verminderen, maar kan gevallen missen. Opkomende methoden zoals CGM en echografie markers houden belofte, maar vereisen verdere validatie. Uiteindelijk is de beste test die toegankelijk is, correct uitgevoerd en geïnterpreteerd met behulp van gevalideerde drempels. Naarmate de wereldwijde last van GDM blijft stijgen, een genuanceerd begrip van deze screening opties stelt zorgverleners in staat om optimale, op bewijs gebaseerde zorg te leveren voor elke zwangerschap.