Table of Contents

Растущая проблема диабетической болезни глаз

Диабетическая болезнь глаз, особенно диабетическая ретинопатия и диабетический отек желтого пятна, остается одной из наиболее актуальных причин предотвратимой слепоты во всем мире. С глобальной распространенностью диабета, продолжающего расти, бремя глазных осложнений значительно выросло. По данным Национального института глаз , диабетическая ретинопатия поражает более одного из трех человек с диабетом, и это является ведущей причиной новых случаев слепоты среди взрослых в возрасте от 20 до 74 лет в Соединенных Штатах.

Традиционные парадигмы лечения опирались на лазерную фотокоагуляцию, внутривитреальные инъекции эндотелиального фактора роста сосудов (VEGF) и кортикостероидную терапию, назначаемую в виде монотерапии или последовательных шагов. Однако значительная часть пациентов продолжает испытывать прогрессирование заболевания, стойкий отек и потерю зрения, несмотря на эти вмешательства. В ответ клиницисты все чаще обращаются к комбинированным подходам, которые нацелены на множественные патофизиологические пути, приводящие к диабетической болезни глаз. Тройная терапия, в которой одновременно используются лазерные, анти-VEGF и кортикостероидные методы, стала мощной стратегией для лечения прогрессирующих и тугоплавких случаев.

В этой статье рассматриваются реальные тематические исследования, демонстрирующие эффективность тройной терапии, исследуется обоснование объединения этих трех различных механизмов действия и обсуждаются клинические соображения для включения этого подхода в практику. Данные свидетельствуют о том, что тройная терапия может предложить превосходные анатомические и функциональные результаты для тщательно отобранных пациентов, особенно с пролиферативной диабетической ретинопатией, осложненной макулярным отеком.

Понимание компонентов тройной терапии

Тройная терапия при диабетической болезни глаз определяется скоординированным использованием трех методов лечения: лазерной фотокоагуляции, внутривитреальных анти-VEGF агентов и кортикостероидных имплантатов или инъекций. Каждый компонент затрагивает различные аспекты диабетической патологии сетчатки, и их совместное использование предназначено для получения синергетических эффектов, которые ни один агент не может достичь в одиночку.

Лазерная фотокоагуляция

Лазерная терапия была краеугольным камнем диабетической ретинопатии на протяжении десятилетий. Панретинальная фотокоагуляция (PRP) используется для абляции ишемической ткани сетчатки при пролиферативной диабетической ретинопатии, снижая выработку VEGF и других ангиогенных факторов. Фокальный или сеточный лазер применяется для лечения конкретных областей сосудистой утечки, ответственных за диабетический макулярный отек. В то время как лазерная монотерапия может стабилизировать зрение и снизить риск тяжелой потери зрения, она часто не улучшает остроту зрения и может вызвать сопутствующее повреждение ткани сетчатки, включая снижение периферического зрения и ночного видения.

Интравитреальные анти-VEGF агенты

Введение анти-VEGF терапии трансформировало управление диабетической ретинопатией и макулярным отеком. Такие средства, как ранибизумаб, афлиберцепт и бевацизумаб, напрямую нейтрализуют VEGF, ключевой двигатель проницаемости сосудов и неоваскуляризации. Анти-VEGF инъекции могут быстро уменьшить макулярный отек, улучшить остроту зрения и вызвать регрессию неоваскуляризации сетчатки. Однако для поддержания эффектов требуются частые инъекции, а у некоторых пациентов наблюдается неполный или ослабевающий ответ с течением времени. Бремя повторных инъекций также представляет логистические и финансовые проблемы.

Кортикостероидные имплантаты и инъекции

Кортикостероиды оказывают широкое противовоспалительное и противоэматозное действие, стабилизируя эндотелиальные плотные соединения, снижая продуцирование воспалительных цитокинов и ингибируя адгезию лейкоцитов. Дексаметазоновый внутривитральный имплантат (Ozurdex) и флуоцинолоновый ацетонидный имплантат (Iluvien) обеспечивают устойчивое высвобождение кортикостероида в течение нескольких месяцев, предлагая длительный вариант лечения хронического диабетического макулярного отека. Кортикостероиды особенно полезны у пациентов, которые плохо реагируют на анти-VEGF терапию или имеют значительный воспалительный компонент к их заболеванию.

Механизмы синергии в тройной терапии

Обоснование тройной терапии заключается в комплементарных механизмах действия её трёх компонентов. Лазерная фотокоагуляция снижает общую нагрузку на ишемическую сетчатку, тем самым снижая стимул для производства VEGF. Анти-VEGF-агенты нейтрализуют любой оставшийся VEGF, который уже был произведен, предотвращая неоваскуляризацию и сосудистую утечку. Кортикостероиды обращаются к воспалительной среде, которая способствует разрушению барьера сетчатки крови и может потенцировать эффекты анти-VEGF-терапии, уменьшая воспалительные цитокины, которые повышают экспрессию VEGF.

Путем одновременного нацеливания на несколько путей тройная терапия может достичь более полного и длительного контроля активности заболевания. Это особенно актуально в запущенных случаях, когда один путь не является единственным драйвером патологии. Клинические данные свидетельствуют о том, что комбинированная терапия может привести к большему снижению центральной толщины сетчатки, более устойчивому улучшению остроты зрения и меньшей потребности в повторных отступлениях по сравнению с монотерапией или даже двойной терапией.

Тематическое исследование 1: Пролиферативная диабетическая ретинопатия с рефрактерным макулярным отеком

58-летний мужчина с 20-летней историей диабета 2 типа и гипертонии, представленный прогрессирующей потерей зрения в правом глазу за предыдущие шесть месяцев. Его гемоглобин A1c составлял 8,9%, а кровяное давление было 145/90 мм рт.ст., несмотря на пероральные препараты. При обследовании его лучше всего скорректированная острота зрения (BCVA) составляла 20/80 в правом глазу и 20/40 в левом глазу. Обследование Fundus выявило тяжелую пролиферативную диабетическую ретинопатию с активной неоваскуляризацией диска и стекловидным кровоизлиянием в правом глазу, наряду с клинически значимым макулярным отеком с участием фовеи. Оптическая когерентная томография (ОКТ) показала центральную толщину подполя (ЦСТ) 485 микрометров в правом глазу.

Пациент ранее получал три ежемесячных анти-VEGF инъекции с лишь частичным улучшением макулярного отека и отсутствием регрессии неоваскуляризации. Учитывая продвинутый характер заболевания и неполный ответ на монотерапию анти-VEGF, было принято решение продолжить тройную терапию.

Протокол лечения был инициирован с фотокоагуляцией панретина, доставленной в течение двух сеансов для абляции ишемической сетчатки. Через неделю после заключительного лазерного сеанса пациент получил внутривитреальную инъекцию афлиберцепта (2 мг) и дексаметазонового внутривитреального имплантата (0,7 мг) в том же оперативном сеансе. После инъекции внутриглазное давление контролировалось и оставалось в пределах нормы.

Последующие обследования проводились в один, три и шесть месяцев. При месячном посещении БЦВА улучшилась до 20/60, а КНТ уменьшилась до 320 мкм. Остекло кровоизлияние прояснилось, а неоваскуляризация появилась регрессирующей. К трем месяцам БЦВА улучшилась далее до 20/40, а КНТ составила 275 мкм. В шесть месяцев острота зрения стабилизировалась в 20/30, а ОКТ показал почти полное разрешение макулярного отека при КНТ 240 мкм. Не наблюдалось значительных побочных явлений, хотя у пациента развивалось преходящее повышение внутриглазного давления до 24 мм рт. ст. при месячном посещении, которое разрешалось при местной бримонидиновой терапии. В период наблюдения не отмечалось прогрессирования катаракты.

Этот случай иллюстрирует, что тройная терапия может спасти зрение у пациентов с продвинутой пролиферативной ретинопатией и макулярным отеком, который оказался устойчивым к монотерапии против VEGF. Сочетание лазера для снижения ишемического привода, анти-VEGF для нейтрализации циркулирующего VEGF и кортикостероида для подавления воспаления достигло более надежного и длительного ответа, чем любой одиночный метод.

Тематическое исследование 2: стойкий диабетический макулярный отек у пациента с предшествующей лазерной и анти-VEGF терапией

65-летняя женщина с диабетом 2 типа, диагностированным 15 лет назад, была поставлена диагноз двусторонний диабетический отек желтого пятна. Она прошла фокусную лазерную терапию два года назад и получила восемь инъекций против VEGF в течение следующих 18 месяцев. Несмотря на эту нагрузку лечения, ее зрение не улучшилось, и она продолжала испытывать искажение центрального зрения и затруднение чтения. Ее BCVA составлял 20/50 в правом глазу и 20/60 в левом глазу. OCT выявил CST 420 микрометров в правом глазу и 450 микрометров в левом глазу, с доказательствами субретинальной жидкости и внутриретинальных кист. Флуоресцеин ангиография показала диффузную утечку с участками капиллярной неперфузии.

Пациент считался кандидатом на тройную терапию с учетом персистентности отеков, несмотря на агрессивное анти-VEGF лечение и предшествующий лазер. План лечения для правого глаза включал фокусный/сеточный лазер в области утечки, идентифицированные на ангиографии, с последующим внутривитреальным бевацизумабом (1,25 мг) и дексаметазоном имплантат, введенный через неделю.

При трехмесячном наблюдении БЦВА в правом глазу улучшилась до 20/30, а КНТ уменьшилась до 310 мкм. Решилась подретинальная жидкость и внутриретинальные кисты. Пациент сообщил о значимом улучшении зрительной функции, в том числе способности читать газетный шрифт без увеличения. В шесть месяцев БЦВА оставалась стабильной на 20/25, а КНТ — 280 мкм. Не наблюдалось рецидива отеков. Левый глаз впоследствии лечили по тому же протоколу и добились сопоставимых результатов.

В течение периода наблюдения серьезных нежелательных явлений не наблюдалось. Внутриглазное давление оставалось в пределах нормы, прогрессирование катаракты не отмечалось. Пациентке не требовалось никаких дополнительных инъекций против VEGF в течение шестимесячного наблюдения, что представляло собой значительное снижение нагрузки на лечение по сравнению с ее предыдущим режимом инъекций каждые шесть-восемь недель.

Этот случай демонстрирует, что тройная терапия может обеспечить пользу даже в глазах с хроническим, устойчивым к лечению макулярным отеком. Добавление кортикостероидной терапии, по-видимому, направлено на воспалительный компонент, который не был адекватно контролируем только анти-VEGF, в то время как лазер уменьшил постоянный стимул для образования отеков.

Тематическое исследование 3: высокорисковая пролиферативная диабетическая ретинопатия с двусторонним заболеванием

52-летний мужчина с плохо контролируемым диабетом 2 типа (HbA1c 10,2%) имел острую потерю зрения в левом глазу из-за стекловидного кровоизлияния. Его правый глаз ранее лечился PRP и имел стабильное зрение 20/30. Обследование левого глаза выявило плотное стекловидное кровоизлияние, скрывающее вид заднего полюса, с помощью УЗИ B-сканирования, показывающее отслойку заднего гиалоида, но не отслоение сетчатки. BCVA в левом глазу было движением руки. Правый глаз показал регрессивную неоваскуляризацию со стабильной толщиной желтого пятна.

Учитывая высокий риск развития левого глаза и плохой системный контроль пациента, тройная терапия, как считалось, позволила достичь быстрой регрессии неоваскуляризации и предотвратить рецидивирующее кровоизлияние. Пациенту был проведен PRP-лазер в левом глазу, нацеленный на периферическую ишемическую сетчатку, видимую через кровоизлияние. Через неделю он получил внутривитреальную инъекцию афлиберцепта (2 мг) и дексаметазонового имплантата.

На двухнедельном наблюдении стекловидное кровоизлияние значительно прояснилось, и обследование глазного дна показало регрессную неоваскуляризацию. BCVA улучшилось до 20/80. К трем месяцам BCVA составляла 20/40, а OCT показывала нормальную толщину желтого пятна. Пациент поддерживал стабильное зрение при шестимесячном наблюдении без рецидивирующего кровоизлияния. Планируемая вторая сессия PRP была отложена, так как неоваскуляризация полностью регрессировала.

Этот случай подчеркивает потенциал тройной терапии для индуцирования быстрой и полной регрессии активной неоваскуляризации в условиях острого стекловидного кровоизлияния.Сочетание лазера, анти-VEGF и кортикостероида может ускорить клиренс кровоизлияния, снизить риск рецидивирующего кровотечения и уменьшить необходимость дополнительных лазерных сеансов.

Доказательства из более широкой клинической литературы

В то время как приведенные выше тематические исследования иллюстрируют потенциал тройной терапии у отдельных пациентов, они согласуются с выводами растущего объема клинических исследований. Несколько проспективных исследований и мета-анализов сообщили, что комбинированная терапия с лазером, анти-VEGF и кортикостероидом приводит к большему улучшению остроты зрения и центральной толщины сетчатки по сравнению с лазером или анти-VEGF только у пациентов с диабетическим макулярным отеком. Большой мета-анализ, опубликованный в JAMA Ophthalmology, показал, что комбинированная терапия была связана со средним увеличением 15 или более букв у значительно более высокой доли пациентов после 12 месяцев по сравнению с лазерной монотерапией.

Сеть клинических исследований диабетической ретинопатии (DRCR.net) провела несколько испытаний, оценивающих комбинированные подходы, включая протоколы T и U, которые проинформировали о разработке стандартизированных алгоритмов лечения. Эти исследования показали, что, хотя монотерапия против VEGF остается стандартным лечением первой линии для центробежного диабетического макулярного отека, добавление кортикостероидной терапии у пациентов, которые не достигают адекватного ответа после 3-6 месяцев монотерапии против VEGF, может привести к дальнейшему улучшению анатомических и функциональных результатов.

Кроме того, исследования, специально оценивающие тройную терапию как предварительный подход у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией, осложненной макулярным отеком, продемонстрировали высокие показатели стабилизации заболевания и улучшения зрения, причем некоторые данные свидетельствуют о снижении потребности в будущей витрэктомии. Американская академия офтальмологии отметила, что стратегии комбинации продолжают развиваться и что индивидуализированные планы лечения, основанные на специфических для пациента факторах, таких как состояние воспаления, ясность линз и риск глаукомы, необходимы.

Выбор пациента: определение кандидатов на тройную терапию

Тройная терапия не подходит для всех пациентов с диабетической болезнью глаз. Тщательный выбор пациентов имеет решающее значение для максимизации преимуществ при минимизации рисков. Наиболее подходящие кандидаты обычно проявляют одну или несколько из следующих характеристик:

  • Стойкий диабетический макулярный отек, несмотря на как минимум три-шесть инъекций против VEGF. Пациенты, которые показывают частичный, но неполный ответ или которым требуются очень частые инъекции для поддержания контроля, могут извлечь выгоду из добавления кортикостероидов и лазерной терапии.
  • Пролиферативная диабетическая ретинопатия с одновременным, устойчивым к лечению макулярным отеком. У этих пациентов комбинированный подход может одновременно решать неоваскуляризацию и отек, потенциально уменьшая потребность в отдельных эпизодах лечения.
  • Значительный воспалительный компонент для их заболевания. Пациенты с высоким уровнем воспалительных маркеров на ОКТ или клиническом обследовании, или те, у кого в анамнезе был увеит или другие воспалительные состояния, могут хорошо реагировать на кортикостероидную терапию.
  • Особенности высокого риска, такие как стекловидное кровоизлияние или активная неоваскуляризация.] Тройная терапия может вызвать более быструю регрессию неоваскуляризации и снизить риск кровотечения по сравнению с монотерапией.
  • Неспособность придерживаться частых графиков инъекций. Устойчивый эффект дексаметазона или имплантата флуоцинолона может снизить частоту посещения пациентов с проблемами транспортировки или соответствия.

Пациенты со значительной глаукомой, глазной гипертензией или историей индуцированного стероидами повышения внутриглазного давления могут не быть подходящими кандидатами для терапии кортикостероидами или могут потребовать тщательного мониторинга и профилактического лечения, снижающего внутриглазное давление. Аналогичным образом, пациенты с прогрессирующей катарактой могут подвергаться риску прогрессирования, а пациенты со значительной непрозрачностью среды могут не быть хорошими кандидатами для лазерной терапии.

Профиль безопасности и управление побочными эффектами

Тройная терапия, как правило, хорошо переносится, но она несет потенциальные риски, которые клиницисты должны предвидеть и управлять. Наиболее распространенные неблагоприятные эффекты, связанные с отдельными компонентами, включают повышение внутриглазного давления (кортикостероидное), прогрессирование катаракты (кортикостероидное), эндофтальмит (инъекционный), отслоение сетчатки (инъекционный) и связанные с лазером осложнения, такие как потеря поля зрения, нарушения ночного видения и макулярные ожоги.

В трех представленных тематических исследованиях серьезных нежелательных явлений не произошло, но у одного пациента наблюдалось временное повышение внутриглазного давления, требующее местной терапии. Это подчеркивает необходимость рутинного мониторинга внутриглазного давления у всех пациентов, получающих кортикостероидные имплантаты, особенно в первые один-три месяца после имплантации. Для пациентов с ранее существовавшей глаукомой использование имплантата флуоцинолона ацетонида (Илювиен) может быть связано с более низким риском повышения внутриглазного давления по сравнению с дексаметазоном, хотя данные все еще появляются.

Прогрессирование катаракты является хорошо известным побочным эффектом терапии кортикостероидами, особенно при повторных или устойчивых препаратах. У пациентов, страдающих факией, риск необходимости хирургического вмешательства в течение одного-двух лет после начала терапии кортикостероидами составляет примерно 20-30%. Этот риск необходимо взвесить с учетом потенциальных преимуществ улучшения зрения от отека. Пациенты должны быть проконсультированы об этой возможности до лечения.

Инфекционный эндофтальмит и стерильное внутриглазное воспаление являются редкими, но серьезными осложнениями любой внутривитреальной инъекции. Необходима строгая стерильная техника и применение противосептического средства повидон-йод. Пациентов следует проинформировать о признаках эндофтальмита и проинструктировать немедленно сообщать о любой боли, покраснении или потере зрения.

Практические соображения по внедрению тройной терапии в клиническую практику

Принятие тройной терапии требует тщательного планирования и координации в клинической практике.Ключевые соображения включают последовательность лечения, выбор лекарств, планирование последующих действий и обучение пациентов.

Что касается секвенирования, то большинство протоколов выполняют сначала лазерную фотокоагуляцию, позволяющую лечить ишемическую ткань сетчатки и снижать стимул для производства VEGF. Инъекция анти-VEGF и имплантация кортикостероидов могут выполняться в одном сеансе или разделяться на одну-две недели. Нет четких доказательств того, что один подход превосходит другой, и выбор может зависеть от предпочтений практикующего и логистических соображений. Выполнение обеих инъекций в одном сеансе минимизирует количество посещений пациента, но также вводит несколько более высокий теоретический риск эндофтальмита из-за двух инъекций.

Для терапии анти-VEGF афлиберцепт может предложить преимущества у пациентов с высоким уровнем VEGF или у тех, кто показал субоптимальный ответ на ранибизумаб или бевацизумаб. Для терапии кортикостероидами дексаметазон обеспечивает трех-четырехмесячную продолжительность эффекта и подходит для первоначального лечения, в то время как имплантат флуоцинолона предлагает трехлетнюю продолжительность и предназначен для хронического, неинфекционного увеита или диабетического макулярного отека, который ранее лечился кортикостероидами.

Графики наблюдения должны быть адаптированы к клиническому статусу пациента. Типичный график включает посещение в течение одного месяца после лечения для оценки внутриглазного давления и раннего ответа на лечение, затем трехмесячные интервалы для продолжительности эффекта имплантата. Дополнительные посещения могут потребоваться, если происходит повышение внутриглазного давления или если активность заболевания повторяется.

Обучение пациентов, пожалуй, является важнейшим компонентом успешной тройной терапии. Пациенты должны понимать обоснование объединения трех методов лечения, ожидаемые сроки улучшения и необходимость тщательного наблюдения. Должны быть предоставлены письменные и устные инструкции относительно признаков неблагоприятных эффектов, а также важности системного диабета и контроля артериального давления.

Роль системного управления факторами риска

Ни одно обсуждение лечения диабетических заболеваний глаз не является полным без подчеркивания критической роли системного управления факторами риска. Тройная терапия может достичь отличных результатов в глазу, но эти достижения подвержены риску быть подорванными плохо контролируемым диабетом, гипертонией и дислипидемией. Как подчеркивает Центр по контролю и профилактике заболеваний , оптимизация гликемического контроля, артериального давления и уровня липидов может замедлить прогрессирование ретинопатии и снизить риск потери зрения до 50%.

В представленных тематических исследованиях у первого пациента был субоптимальный контроль гликемии и артериального давления на исходном уровне, и его HbA1c оставался повышенным при последующем наблюдении, несмотря на корректировку лекарств. В то время как тройная терапия была эффективной в улучшении его глазного состояния, долгосрочная стабильность заболевания будет зависеть от улучшения его системного здоровья. Скоординированная помощь с врачом первичной медико-санитарной помощи или эндокринологом пациента имеет важное значение для достижения наилучших общих результатов.

Прекращение курения, изменение рациона питания и регулярные физические упражнения также являются важными компонентами комплексного плана лечения. Пациентам следует проконсультироваться о влиянии выбора образа жизни на здоровье глаз и поощрять к постановке целей для улучшения.

Будущие направления и вопросы без ответа

Тройная терапия при диабетической болезни глаз является относительно новой и развивающейся парадигмой лечения, и несколько важных вопросов остаются без ответа. Долгосрочные данные о безопасности после одного года все еще ограничены, особенно в отношении кумулятивного воздействия повторных кортикостероидных имплантатов на образование катаракты, внутриглазное давление и риск глаукомы. Оптимальные сроки и частота тройных циклов терапии не установлены, а роль поддерживающей терапии по сравнению с необходимым отступлением является областью активного исследования.

Рандомизированные контролируемые исследования, сравнивающие тройную терапию лицом к лицу с монотерапией и двойной терапией, необходимы для установления стандартизированных протоколов и определения того, какие группы пациентов получают наибольшую пользу. DRCR.net инициировал исследования, оценивающие стратегии комбинации, и результаты этих испытаний будут информировать будущие клинические рекомендации.

Достижения в технологии визуализации также могут помочь улучшить выбор пациентов для тройной терапии. OCT-ангиография может идентифицировать области неперфузии капилляров и неоваскуляризации с высоким разрешением, потенциально позволяя более целенаправленное лазерное лечение. Воспалительные биомаркеры, такие как водные уровни цитокинов юмора, измеренные во время инъекции, могут позволить клиницистам идентифицировать пациентов, которые с наибольшей вероятностью получат пользу от кортикостероидной терапии.

Разработаны алгоритмы искусственного интеллекта и машинного обучения для прогнозирования реакции на лечение на основе исходных клинических данных и данных визуализации. Эти инструменты могут позволить персонализированные планы лечения, которые выбирают оптимальную комбинацию и секвенирование лазерной, анти-VEGF и кортикостероидной терапии для каждого отдельного пациента.

Наконец, разработка новых терапевтических агентов, нацеленных на дополнительные пути, такие как агонисты рецепторов ангиопоэтина-2 и Tie2, может еще больше расширить доступные варианты комбинированной терапии. Будущее лечения диабетических заболеваний глаз, вероятно, будет включать все более сложные и персонализированные алгоритмы лечения, которые включают в себя несколько агентов, нацеленных на различные молекулярные пути.

Заключение

Диабетическая болезнь глаз остается серьезной клинической проблемой, но появление тройной терапии, сочетающей лазерную фотокоагуляцию, внутривитреальные анти-VEGF агенты и кортикостероидные имплантаты, дает новую надежду пациентам с прогрессирующим или устойчивым к лечению заболеванием. Приведенные в этой статье тематические исследования показывают, что этот комбинированный подход может достичь значительных улучшений остроты зрения и анатомических результатов у пациентов, которые не отреагировали адекватно на обычные методы лечения. Реагируя на множественные патофизиологические пути, приводящие к прогрессированию заболевания, тройная терапия обеспечивает комплексную стратегию лечения, которая может стабилизировать зрение, уменьшить отек и регрессировать неоваскуляризацию.

Успешное внедрение тройной терапии требует тщательного отбора пациентов, тщательного внимания к мониторингу безопасности и скоординированного подхода, который включает системную оптимизацию факторов риска. В то время как необходимы дальнейшие исследования для уточнения протоколов и установления долгосрочных данных о безопасности, существующие данные подтверждают использование тройной терапии в качестве ценного варианта в арсенале врачей, занимающихся лечением диабетических заболеваний глаз. По мере развития области комбинированные подходы, такие как тройная терапия, вероятно, станут неотъемлемым компонентом персонализированных планов лечения, помогая уменьшить бремя потери зрения от этого все более распространенного состояния.

Клиницисты, которые лечат пациентов с диабетической ретинопатией и макулярным отеком, должны рассмотреть тройную терапию у соответствующих кандидатов и оставаться в курсе развивающейся доказательной базы.Для пациентов, сталкивающихся с перспективой прогрессирующей потери зрения, несмотря на агрессивное лечение, тройная терапия может представлять собой разницу между прогрессированием заболевания и длительной сохранением зрения.