Úvod: Výstup kontaktových šošov a imunity

Kontaktné šošovky poskytujú jedinečnú kvalitu života pre milióny ľudí, korekčné videnie s minimálnou obštrukciou zraku. Avšak, pre pacientov, ktorí sa plavia po imunosupresii

Najobávanejším výsledkom je [mikrobiálna keratitída , infekcia rohovky, ktorá môže vredovať, perforovať alebo jazva do 48 hodín, čo vedie k trvalej strate zraku alebo k potrebe núdzovej transplantácie rohovky. Pre imunokompromitovaného pacienta je medzná hodnota pre chybu žiletkou-tenkou. Štandardné hygienické odporúčania sa stávajú minimálnymi východiskovými hodnotami, nie aspiračnými usmerneniami. Tento článok poskytuje klinicky prísny rámec pre prevenciu bakteriálnych infekcií u používateľov kontaktných šošoviek s oslabenými imunitnými systémami, integrujúc očnú patofyziológiu s akčnými protokolmi špecifickými pre daný stav.

Biologické cesty k infekcii: Prečo sa kompromisné oko nedokáže brániť

Pochopenie špecifických imunitných deficitov v hre umožňuje lekárom a pacientom presne zamerať preventívne stratégie. Očný povrch sa spolieha na viacvrstvový obranný systém: mechanické bariéry (epitélium), chemické bariéry (telovo-filmové enzýmy) a bunkovú imunitu (neutrofily, makrofágy, lymfocyty). Imunosupresia narúša každú vrstvu.

Porucha funkcie tear filmu a odbúravanie antimikrobiálnych látok

V imunokompromitovaných štátoch, ako množstvo aj kvalita sĺz degradovať. Napríklad, diabetickí pacienti často vykazujú zvýšené hladiny slznej glukózy, ktoré pôsobia ako zdroj živín pre baktérie, ako ]]Staphylococcus aureus a Pseudomonas aeruginosa[. Súčasne autonómna neuropatia spoločná pri dlhodobom diabete znižuje sekréciu sĺz, čo vedie k suchému oku. Suchý očný povrch je náchylnejší na mikro-abrózie z okraja šošovky, vytvára portály vstupu patogénov. V transplantovaných príjemoch, ktorí užívajú kalcineuríny (takrolimus, cyklosporín), môže byť výroba sĺz ďalej potlačená systémovými anticholíniovými účinkami týchto liekov, združujúce riziko.

Zhoršený bunkový nábor a patogénne klírens

Keď baktérie priľnú ku kontaktným šošovkám alebo kolonizujú epitel rohovky, imunitný systém musí zvýšiť neutrofilnú odpoveď. Neutrofily sú primárne fagocyty, ktoré pohlcujú a ničia baktérie v rohovke. U pacientov s neutropéniou (bežne počas chemoterapie), alebo u pacientov s poruchou neutrofilnej chemotaxie (ako je vidieť pri zle kontrolovanej liečbe diabetom alebo kortikosteroidmi vo vysokých dávkach), táto odpoveď je oneskorená alebo neprítomná. Bez rýchlej infiltrácie neutrofilov baktérie, ako Pseudomonas aeruginosa], vylučujúce proteázy, ktoré trávia strómy rohovky. U pacientov s HIV/AIDS s nízkym počtom CD4 adaptívny imunitný systém nedokáže poskytnúť odpovede na pamäť, čo umožňuje atypické organizmy ako ]Serratia marcescens[ alebo Nocardia], aby sa zistili infekcie, ktoré sú ťažké liečiť štandardnými antibiotikami.

Tvorba biofilmu: Šošovky ako mikrobiálna pevnosť

Kontaktné šošovky poskytujú ideálny povrch pre tvorbu biofilmu , a štruktúrované spoločenstvo baktérií zahalených v ochrannej extracelulárnej matrice. Biofilmy odolávajú prieniku antibiotika a vyhýbajú sa fagocytóze. Imunokompromitovaní pacienti sú obzvlášť zraniteľní, pretože ich imunitný systém nemôže narušiť ani malé biofilm kolónie. Nosenie na noc dramaticky zvyšuje riziko tvorby biofilmu v dôsledku zníženej výmeny slzy a prívodu kyslíka do rohovky (hypoxia). Pre imunokompromitovaný nositeľ je akýkoľvek rozšírený rozvrh opotrebenia kontraindikovaný. Aj denné opotrebovanie šošovky musí byť podrobené prísnym dezinfekčným protokolom na mechanické a chemicky narušenú tvorbu biofilmu.

Hygienické protokoly pre imunokompromitovaného pacienta

Štandardná hygienická rada kontaktných šošoviek často akceptuje určitú úroveň nesúladu. Pre imunokompromitovaného pacienta nie je možné dosiahnuť nesúlad. Nasledujúce protokoly predstavujú štandardnú starostlivosť pre túto vysokorizikovú populáciu.

Hygiena rúk: prijatie chirurgickej mentality

Teplá voda a mierne, nevlhčujúce mydlo sú minimálne požiadavky. Hydratačné mydlá zanechávajú lipidové zvyšky na rukách, ktoré môžu prenášať do šošovky a slúžiť ako živina pre baktérie. Trecí kúdeľ minimálne 20 sekúnd je povinný. U ťažko imunokompromitovaných pacientov (napr. u tých, ktorí majú absolútny počet neutrofilov nižší ako 500 alebo u tých, ktorí sú na aktívnej indukčnej chemoterapii), by sa malo dôkladne zvážiť použitie sterilných, bezpráškových rukavíc na manipuláciu so šošovkami. Ak mydlo a voda nie sú k dispozícii, môžu sa používať sanizátory na báze alkoholu (obsahujúce aspoň 60% etanolu), ale ak nie sú k dispozícii, nemajú sa odstrániť usadeniny proteínov a nemali by byť primárnou metódou. Akékoľvek rezy, váčky alebo dermatitída na rukách si vyžadujú okamžité zastavenie manipulácie s šošovkami, kým sa neobnoví bariéra kože.

Dezinfekčné systémy: Prečo je peroxid vodíka často lepší

Viacúčelové riešenia (MPS) sú pohodlné, ale spoliehajú sa na konzervačné látky (polykvaternium, myristamidopropyldimetylamín), ktoré môžu mať obmedzenú účinnosť proti určitým biofilmom a sú neúčinné proti []Acanthamoeba[). Pre imunokompromitovaného pacienta je dvojstupňový peroxid vodíka štandardom zlata. Peroxid vodíka poskytuje pri každom použití čerstvý, bez konzervačných prísad dezinfekčný cyklus. Neutralizačný proces vytvára bublinu, ktorá fyzicky narúša ložiská šošoviek a biofilm. Kritický peroxid vodíka je biocídny proti širokému spektru baktérií, húb a Acanthamoeba.

[Kritické upozornenie: Nenechajte sa vynechať. Oplachovanie peroxidom vodíka, ktorý nebol neutralizovaný, spôsobuje závažnú toxicitu a bolesť rohovky. Vždy nasiaknite šošovky do neutralizačného prístroja po celý odporúčaný čas (zvyčajne 6 hodín alebo cez noc). Nikdy nepridajte starý roztok do nového roztoku. Roztok zlikvidujte každé ráno, opláchnite obal sterilným fyziologickým roztokom a vysušte vzduch.

Starostlivosť o prípad a nahradenie: prerušenie cyklu rekontaminácie

Puzdro objektívu je často najviac kontaminovaná položka v systéme kontaktných šošoviek. Štúdie ukázali, že až 80% prípadov šošoviek obsahuje potenciálne patogénne baktérie. Pre imunokompromitovaných nositeľov sú nesporné nasledujúce pravidlá pre riadenie prípadov:

  • Použite len sterilné roztoky: Nikdy nepoužívajte vodu z vodovodu na opláchnutie puzdra. Voda z vodovodu zavádza Acanthamoeba a gramnegatívne baktérie.
  • [Sušina vzduchu smerom nadol: Po vyprázdnení puzdra ho opláchnite sterilným roztokom, utrite ho čistým, bez obsahu tekutiny a uložte ho hore dnom na čistom povrchu s viečkami. Vlhkosť podporuje rast baktérií.
  • Náhrada mesačne:[] Zorníky sa časom rozkladajú. Mikro-škrabance poskytujú útočisko pre baktérie. Nahradiť prípad každých 30 dní bez výnimky. Niektorí lekári odporúčajú týždennú náhradu pre ťažko imunokompromitovaných pacientov.
  • [Znečistenie z konsidera: Ak materiál umožňuje (poraďte sa s výrobcom), niektorí pacienti môžu z mikrovlnnej rúry v pohári vody na 2 minúty sterilizovať. To by sa malo robiť len s prípadmi výslovne hodnotenými na použitie v mikrovlnnej rúre.

Absolútne zabránenie vode: politika nulovej tolerancie

Voda obsahuje rôznorodý mikrobióm vrátane [Pseudomonas, Serratia[ a protozoan vytváraci cysty Acanthamoeba[. Pre imunokompromitovaných pacientov je expozícia vody absolútnou kontraindikáciou pre opotrebovanie kontaktných šošoviek.

  • Pred sprchovaním odstráňte šošovky: Aj keď sú oči zatvorené, voda môže striekať do oka. Použite pár predpísaných plaviek na sprchovanie, ak musíte mať šošovky vnútri, alebo ich jednoducho odstrániť.
  • Vyhnite sa plávanie a vírivým vaničkám:] Kontaktné šošovky a rekreačná voda sa nemiešajú. Mikroorganizmy vo vírivkách, najmä sa darí pri vysokých teplotách a sú veľmi virulentné.
  • Buďte opatrní s čistením tváre: Pri umývaní tváre, majte na očiach uterák alebo odstráňte šošovky.
  • [Nikdy nepoužívajte DIY fyziologický roztok: Nerobte fyziologické roztoky doma. Používajte len komerčne pripravený, sterilný, bez konzervačných látok na oplachovanie (nie na skladovanie).

Výber šošoviek a substitučná stratégia

Výber materiálov a opotrebenia má výrazne ovplyvniť riziko infekcie. Imunokompromitovaní pacienti by mali uprednostniť minimalizáciu príležitosti na kontamináciu.

Denné jednorazové dávky ako štandardná starostlivosť

Denné jednorazové šošovky sú ideálnou voľbou pre imunokompromitovaných nositeľov. Každé ráno je vložená čerstvá sterilná šošovka a každú noc sa vyhodí. Tým sa eliminuje potreba čistenia, skladovania a dezinfekcie , kroky, pri ktorých dochádza k väčšine prípadov porušenia kontaminácie. Neexistuje žiadny prípad šošoviek na prechovávanie baktérií. Denné jednorazové prostriedky majú tiež najvyššiu prenosnosť kyslíka (Dk/t) medzi mäkkými šošovkami, podporujú zdravý epitel rohovky. Hoci náklady môžu byť vyššie ako mesačné alebo dvojtýždňové šošovky, je podstatne nižšia ako náklady na liečbu jedného prípadu mikrobiálnej keratitídy, ktorá môže zahŕňať hospitalizáciu, fortifikované antibiotické kvapky a potenciálnu stratu zraku. Mnohí poisťovatelia teraz uznávajú denné jednorazové ako medicínsky nevyhnutné pre pacientov s oslabenými imunitnými systémami.

Silikónový hydrogél a dodávka kyslíka

Ak denné jednorazové dávky nie sú možné vzhľadom na predpísané parametre (napr. vysoký astigmatizmus, multifokálne potreby), silikónové hydrogelové materiály nahradené na dvojtýždňový program sú ďalšou najlepšou voľbou. Tieto materiály poskytujú vysoké hladiny kyslíka, zabraňujú hypoxii rohovky a zachovávajú epitelovú bariéru. Hypoxia oslabuje epitel, takže je náchylnejší na bakteriálnu adhéziu. Pre imunosupresíva pacientov, mesačné náhradné programy sú príliš dlhé a mali by sa vyhnúť, ak je to možné.

Kedy prejsť na okuliare výhradne

Počas obdobia hlbokej imunosupresie

Riadenie rizík špecifických pre daný stav a očné monitorovanie

Rôzne základné príčiny imunosupresie predstavujú jedinečné riziká pre očný povrch. Na mieru odporúčania vyžaduje pochopenie týchto nuansy.

Diabetes Mellitus: Trojitá hrozba hyperglykémie, neuropatie a suchého oka

Cukrovka je najčastejšou príčinou imunosupresie u používateľov kontaktných šošoviek. Chronická hyperglykémia zhoršuje funkciu neutrofilov, zvyšuje slznú glukózu, a vedie k neuropatii rohovky. Strata citlivosti rohovky je obzvlášť nebezpečné, pretože maskuje skorú bolesť infekcie. diabetický pacient môže vyvinúť významný vred rohovky s minimálnym nepohodlie, oddialenie liečby. Ďalšie úvahy pre diabetických pacientov zahŕňajú:

  • [Priorizujúca kontrola hladiny cukru v krvi:]HbA1c ciele pod 7-7,5% významne znižujú zápal a hladiny slznej glukózy.
  • [Agresívny suchý manažment očí:Umelé slzy bez konzervácie použité pred vložením šošovky a po odstránení šošovky môžu pomôcť udržať slzný film. Ak je suché oko vážne, zvážte punkčné zátky.
  • [Často vyhodnocované rohovky:] Diabetické pacientky by mali mať každých 6 mesiacov skúšky so štrbinou, pričom by sa mala venovať osobitná pozornosť nervom rohovky a endoteliálnemu zdraviu.

HIV/AIDS a antiretrovírusové hľadiská

S účinnou antiretrovírusovou terapiou (ART) môžu mať HIV pacienti takmer normálnu imunitnú funkciu. Avšak u pacientov s nízkym počtom CD4 (< 200 buniek/ μl) alebo nie s ART, riziko infekcií očného povrchu je zvýšené. Okrem štandardnej bakteriálnej keratitídy sú HIV pacienti ohrození mikrospondiálnou keratitídou a inými oportúnnymi infekciami. Preventívne stratégie zahŕňajú:

  • [CD4 monitorovanie:[]] Opotrebenie kontaktných šošoviek sa má odradiť, ak je počet CD4 konzistentne nižší ako 200 buniek/μl alebo ak je v anamnéze oportúnne očné infekcie.
  • [ART adherence:] Udržiavanie vírusovej supresie je jediné najúčinnejšie preventívne opatrenie.
  • [Vyhýbanie sa zásypovým roztokom:] pacienti HIV musia byť úzkostliví pri používaní čerstvého roztoku denne, aby sa zabránilo tvorbe biofilmu.

Transplantačná a imunosupresívna liečba

Transplantácia príjemcov sú často na celoživotnej, multi-agent imunosupresiu (inhibítory kalcineurínu, antimetabolity, kortikosteroidy). Sú vystavení vysokému riziku bakteriálnej keratitídy a vírusových infekcií (napr. herpes simplex, CMV). Kortikosteroidy špecificky zvyšujú riziko plesňovej a bakteriálnej keratitídy a môžu maskovať zápalové príznaky infekcie. Odporúčania zahŕňajú:

  • Oftalmologické hodnotenie pred transplantáciou: Pred začatím imunosupresie urobte pred začatím imunologického vyšetrenia test na zdravie rohovky.
  • Nízky prah pre vysadenie rozptylových skiel: Akýkoľvek znak podráždenia oka si vyžaduje okamžité odstránenie a vyhodnotenie rozptylových skiel.
  • Zatvoriť spoluprácu: Tím pre transplantáciu a oftalmológ by mali priamo komunikovať o akýchkoľvek zmenách v imunosupresii dávkovania alebo nových očných symptómoch.

Rozpoznávanie včasného varovania a vykonanie núdzovej reakcie

Čas do liečby je najsilnejším predpovedníkom vizuálneho výsledku pri mikrobiálnej keratitídy. Imunokompromitovaní pacienti musia byť vyškolení, aby rozpoznali jemné príznaky, ktoré odlišujú neškodné podráždenie od nechutnej infekcie.

[Symptómy s červeným výplachom, ktoré si vyžadujú okamžité odstránenie šošovky a očné vyšetrenie v ten istý deň:]

  • Bolesť, ktorá pretrváva po odstránení šošovky
  • Začervenanie lokalizované na jedno miesto na oku
  • Citlivosť na svetlo (fotofóbia), ktorá sa zhoršuje v jasnom prostredí
  • Rozmazané alebo hmlisté videnie, ktoré nie je jasné blikajúcim
  • pocit, že niečo je zaseknutý v oku (cudzie pocity tela), ktorý pretrváva
  • Nadmerné slzenie alebo výtok (najmä ak je žltá alebo zelená)
  • viditeľné biele škvrny na rohovke (rozptyl rohovky)

[Pohotovostný protokol:

  1. Okamžite odstráňte kontaktné šošovky. Nelikvidujte ho a umiestnite do sterilnej nádoby. Môže byť odoslaný pre kultúru identifikovať patogén.
  2. Neinzerujte nový objektív. Noste okuliare.
  3. Okamžite zavolajte oftalmológa alebo optometristu.
  4. Ak sa nemôžete do 2 hodín dovolať očného lekára, choďte priamo na pohotovosť s oftalmológom pri telefóne.
  5. Nepoužívajte kvapky na začervenanie a odlúčenie nad umením. Môžu vazokonstrikovať oko a maskovať dôležité klinické príznaky.

Budovanie koordinovaného medicínskeho partnerstva pre dlhodobú bezpečnosť

Riadenie opotrebenia kontaktných šošoviek u imunokompromitovaného pacienta je tímová práca. Pacient musí byť aktívnym účastníkom, ale bremeno dohľadu by nemalo spočívať len na nich. Ideálna sieť starostlivosti zahŕňa:

  • [Pravidelné skúšky na očné svetlo: Zodpovedné za počiatočný výcvik, výber najbezpečnejšieho materiálu šošovky a náhradného plánu a vykonávanie rutinných skúšok na rozštiepené svetlá. Školenie by malo zahŕňať hands-on demonštráciu čistenia šošovky a starostlivosť o prípad, s verbálnou spätnou demonštráciou pacienta.
  • [Praktik alebo špecialista na základnú starostlivosť: Endokrinológ, onkológ, transplantačný chirurg alebo lekár s infekčnou chorobou si musí byť vedomý toho, že pacient nosí kontaktné šošovky. Toto vedomie im umožňuje označiť vysoko rizikové obdobia (napr. počas cyklov chemoterapie) a posilniť hygienické odporúčania.
  • [Pacient: Pacient sa musí zaviazať k prísnemu dodržiavaniu vyššie uvedených protokolov. Ak sa súlad s predpismi zhorší, následky môžu byť vážne. Ak sa pacient nemôže zaviazať k požadovanej úrovni starostlivosti, alebo ak kognitívne alebo fyzické obmedzenia narúšajú, najzodpovednejším odporúčaním je úplné ukončenie opotrebovania kontaktných šošoviek.

Pravidelné očné vyšetrenia nie sú voliteľné. [[CDC] a Americká akadémia oftalmológie[[ odporúčajú komplexné rozšírené skúšky aspoň raz ročne, ale imunokompromitovaní pacienti môžu vyžadovať skúšky každých šesť mesiacov. Počas týchto návštev by lekár mal posúdiť povrch rohovky s fluoresceínom, vyhodnotiť nosnosť šošovky a preskúmať rutinnú starostlivosť pacienta. [Vedenie FDA pre kontaktné šošovky [ poskytuje základné poznatky, ktoré by sa mali pravidelne skúmať. Pre pacientov a lekárov, ktorí hľadajú hlbšie vedecké poznatky o rizikách, je k dispozícii komplexná kontrola prevencie infekcie v imunokompromitovaných populáciách ] v časopise Ocularalcárna imunológia a zápal ][FLT:].

Záver: Udržateľný model pre bezpečné nosenie šošovky

Nosenie kontaktných šošoviek s oslabeným imunitným systémom nie je vo svojej podstate nebezpečné, ale vyžaduje si to prechod od príležitostného použitia k štruktúrovanému klinickému prístupu. Kľúčové piliere sú jednoduché: absolútna hygiena, vyhýbanie sa vode, denné jednorazové šošovky a okamžitú reakciu na symptómy. Každý pilier podporuje ostatné a zanedbáva akýkoľvek z nich môže zrútiť celý bezpečnostný systém. Úzkou spoluprácou so svojím tímom pre očnú starostlivosť a porozumením biologických dôvodov za každým odporúčaním môžu pacienti s oslabeným imunitným systémom naďalej využívať výhody opotrebovania kontaktných šošoviek bez toho, aby prijali neprimerané riziko infekcie ohrozujúcej zrak.