Kaj je presajanje otočnih celic?

Transplantacija otočnih celic je poskusni postopek za izbrane bolnike s sladkorno boleznijo tipa 1, ki kljub intenzivni medicinski terapiji ne morejo doseči stabilnega nadzora glukoze v krvi. Med postopkom se v precedens skozi portalno veno infundirajo otočki, ki proizvajajo insulin, iz trebušne slinavke umrlega darovalca. Otočki se vežejo na majhne krvne žile v jetrih in začnejo sproščati insulin kot odziv na raven glukoze. To lahko obnovi skoraj normalno uravnavanje glukoze in zmanjša ali odpravi potrebo po eksogenih injekcijah insulina. Vendar postopek ni zdravilo: prejemniki morajo za preprečevanje zavrnitve jemati imunosupresivna zdravila, ki pomenijo veliko tveganje. Zaradi teh tveganj je upravičenost omejena na tiste, ki imajo najhujšo, težko upravljano sladkorno bolezen.

Kdo je kandidat za transplantacijo otočnih celic?

Ni vsakdo z diabetesom tipa 1 izpolnjuje pogoje za presaditev otočkov. Postopek je rezerviran za bolnike, ki se soočajo s smrtno nevarnimi zapleti zaradi svoje bolezni kljub optimalnemu zdravljenju. Osnovni okvir upravičenosti vključuje naslednja temeljna merila:

  • Diagnoza sladkorne bolezni tipa 1 vsaj pet let – To pomaga potrditi, da ima bolnik pravo avtoimunsko sladkorno bolezen in ne obliko sladkorne bolezni tipa 2 ali monogene sladkorne bolezni, ki bi se lahko odzvala na druga zdravljenja.
  • Rekurenčna huda hipoglikemija – Opredeljena kot epizode nizkega krvnega sladkorja, ki zahtevajo pomoč tretje osebe, povzročijo izgubo zavesti ali povzročijo epileptične napade. Ti dogodki se morajo pojaviti kljub intenzivnemu upravljanju z insulinom in stalnemu spremljanju glukoze.
  • Hipoglikemija nezavednost[] – Mnogi kandidati kažejo zmanjšane ali odsotne opozorilne simptome nizke glukoze v krvi, kar jih postavlja v veliko nevarnost za nevarne dogodke.
  • Stopnja glukoze v želodcu[ – Široka nihanja med hiperglikemijo in hipoglikemijo, ki se ne odzivajo na standardno terapijo. To se pogosto kaže kot visok standardni odklon pri odčitavanju glukoze ali nevarno nizko časovno območje.
  • Starost med 18 in 65 let – Medtem ko lahko nekateri centri razširijo zgornje ali spodnje meje, večina programov omejuje presaditev na odrasle zaradi tveganja imunosupresije in potrebe po dolgoročni skladnosti.

Ko se je izjalovilo še drugo zdravljenje

Pred presaditvijo otočkov naj bi bolniki izčrpali vse druge možnosti za zdravljenje sladkorne bolezni. Ti vključujejo kontinuirano subkutano infuzijo insulina (črpalke insulina), stalno spremljanje glukoze v realnem času (CGM), avtomatizirane sisteme za dajanje insulina (hibridna zaprta zanka) in v nekaterih primerih otočje ali presaditev trebušne slinavke. Upravičenost običajno zahteva dokumentacijo, da so bile takšne terapije preizkušene in da niso odpravile hude hipoglikemije ali dosegle sprejemljive glikemične stabilnosti.

Indeks telesne mase in splošno zdravje

Kandidati morajo imeti indeks telesne mase (ITM) pod določenim pragom (pogosto 30 kg/m2) za zmanjšanje kirurškega tveganja in izboljšanje preživetja presadka otočkov. Prav tako morajo biti brez aktivnih okužb, malignosti, ali drugih stanj, ki bi jih lahko imunosupresija poslabšala. Že obstoječa bolezen srca, kap ali napredovali diabetični zapleti, kot je odpoved ledvic, lahko diskvalificirajo bolnika, razen če se ocenjujejo za vsak primer posebej.

Postopek zdravniškega ocenjevanja

Potencialni prejemniki so opravili obsežno predtransplantacijo v več tednih. Cilj je ugotoviti morebitne kontraindikacije in zagotoviti, da bolnik lahko prenaša postopek in vseživljenjsko zdravljenje. Ocena vključuje več sestavin:

Delo krvi in laboratorijske preiskave

  • Oslabljeno delovanje ledvic je relativna kontraindikacija, ker lahko imunosupresivna zdravila (zlasti zaviralci kalcinevrina) pospešijo ledvično okvaro.
  • Živilno delovanje[ – transaminaze (AST, ALT), bilirubin in koagulacijski profil. Zdrava jetra so bistvena, saj postopek infundiranja predstavlja tveganje za krvavitev ali trombozo portalne vene.
  • Presejalna okužba[ – HIV, hepatitis B in C, citomegalovirus (CMV), virus Epstein-Barr (EBV), tuberkuloza in sifilis. Aktivne okužbe je treba zdraviti pred presaditvijo.
  • Samodejni profil telesa[ – odkrivanje GAD65, IA-2 in insulinskih avtoprotiteles za potrditev sladkorne bolezni tipa 1 in oceno aktivnosti bolezni.
  • C-peptidna raven[ – Izmerjeno tako na tešče kot po testu mešane stimulacije. Nezaznaven ali zelo nizek C-peptid potrjuje absolutno pomanjkanje insulina, kar je značilno za kandidate za presaditev.

Kardiovaskularno in pljučno ocenjevanje

Ker imajo bolniki z dolgoletno sladkorno boleznijo pogosto tiho srčno bolezen, je obvezna temeljita kardiovaskularna ocena. To vključuje elektrokardiogram (EKG), ehokardiogram, stresno testiranje (telesno ali farmakološko), in, za tiste z velikim tveganjem, koronarno angiografijo. Pljučne funkcije testi se lahko naročijo, če obstaja zgodovina kajenja ali pljučno bolezen.

Študije slikanja

Transdermalni ultrazvok ali CT skeniranje jeter se opravi za oceno anatomije in izloči maščobne bolezni jeter, hemangiomov, ali drugih lezij, ki bi lahko zapletle infuzijo. Dopplerjeva študija portalne vene se opravi tudi za potrditev patence in ustreznega pretoka krvi.

Psihosocialna in vedenjska ocena

Psiholog ali psihiater oceni kandidatovo duševno zdravje, podporno mrežo, obvladovanje spretnosti in sposobnost, da se držijo kompleksnega vseživljenjskega režima. Ključna področja osredotočenosti so:

  • Zgodovina zlorabe snovi (vključno z alkoholom, tobakom in prepovedanimi drogami) – Uporaba aktivnih snovi je kontraindikacija zaradi slabe skladnosti in povečanega tveganja za okužbo.
  • Zgodovina psihiatričnih motenj – Nezdravljena depresija, anksioznost ali osebnostne motnje, ki motijo spremljanje bolezni, lahko diskvalificirajo bolnika, dokler se ne ustrezno zdravijo.
  • Razumevanje tveganj in koristi – Bolnik mora pokazati realna pričakovanja glede postopka in potrebo po imunosupresiji.
  • Socialna podpora – Partner, družinski član ali prijatelj mora biti na voljo za pomoč v obdobju okrevanja in s stalnim spremljanjem.

Merila za izključitev: Kdo ne bi smel imeti tega postopka?

Nekateri medicinski in življenjski dejavniki služijo kot absolutne ali relativne kontraindikacije za presaditev celic otočkov. Ta merila so na voljo za zaščito bolnikov pred poškodbami in za optimizacijo uporabe redkih organov darovalcev.

Absolutne kontraindikacije

  • Aktivna malignost (razen za nekatere zdravljene kožne raka) – Imunosupresija lahko pospeši rast in širjenje raka.
  • Aktivna okužba (HIV, hepatitis B ali C z aktivno replikacijo, nezdravljena tuberkuloza) – Možnost smrtnih oportunističnih okužb po presaditvi.
  • Huda odpoved organov (na primer ledvična, jetrna ali srčna bolezen) – Bolnik morda ne bo preživel postopka ali pa se bo odpoved organov poslabšala z imunosupresijo.
  • Znana alergija na imunosupresivna zdravila (takrolimus, sirolimus, mofetilmikofenolat itd.)
  • Nezmožnost za izpolnjevanje z nadaljnjim zdravljenjem – To vključuje pomanjkanje prevoza, kognitivne okvare, ali nepripravljenost za jemanje zdravil.
  • Trenutna nosečnost ali načrte za zanositev v enem letu – Imunosupresivna zdravila so teratogeni.

Relativna kontraindikacija

  • Starost (> 65 let) – večje kirurško tveganje in zmanjšana verjetnost dolgoročnega preživetja presadka.
  • Debelost (BMI > 30 kg/m2) – povečano tveganje za zaplete in zmanjšano vcepljanje iztočkov.
  • Predhodna presaditev trdnih organov – Morda je mogoča, vendar zahteva skrbno usklajevanje imunosupresivnih režimov.
  • Visoka panel-reaktivna protitelesa (PRA) – kaže že obstoječo preobčutljivost na antigene darovalcev, kar otežuje navzkrižno ujemanje in je bolj verjetno, da se bodo te protitelesa tudi v prihodnje.
  • Slabo nadzorovane avtoimunske bolezni (sistemski lupus eritematozus, revmatoidni artritis, itd) – Ti lahko izbruh po presaditvi.

Vloga hipoglikemije Nezavedanje

Eden od najbolj prepričljivih razlogov za nadaljevanje presaditve otočkov je prisotnost hipoglikemije nezavednost. V normalni fiziologiji padanje glukoze v krvi sproži kaskado avtonomnih simptomov (motenje, šakiness, palpitacije, lakota, anksioznost). Po letih diabetesa in ponavljajočih se epizodah hipoglikemičnih epizod lahko telo protiregulativni odziv postane otopel. Bolniki izgubijo sposobnost zaznati nizke ravni glukoze, dokler niso nevarno nizki, kar vodi v epileptične napade, komo ali celo smrt. Transplantacija otoka lahko obnovi zaznavanje glukoze z zagotavljanjem vira endogenega izločanja insulina, ki ga uravnavajo ravni glukoze, s čimer se tudi obnovi določena stopnja zavesti o hipoglikemiji. Za bolnike, ki so utrpeli življenjsko nevarne epizode kljub uporabi naprednih insulinskih črpalk in CGM, je ta korist lahko transformacija.

Starostne preudarke in dolgoročni obeti

Starostne omejitve niso toge, vendar jih vodi več dejavnikov. Mlajši bolniki (mlajši od 18) se redko obravnavajo zaradi potrebe po imunosupresiji skozi življenje in večjega kumulativnega tveganja za okužbe, malignost in neželene učinke zdravila. Poleg tega je pri otrocih večja verjetnost, da bodo imeli rezidualno izločanje insulina, zato razmerje med tveganjem in koristjo ne podpira presaditve. Starejši odrasli (nad 65) so prav tako skrbno ocenjeni: čeprav imajo lahko manj let imunosupresivne izpostavljenosti, se soočajo z večjimi kirurškimi tveganji in imajo lahko več sočasnih bolezni. Nekateri centri so izvedli uspešne presaditve pri bolnikih, starejših od 65 let, vendar le, če so izjemno primerni. Cilj je izbrati bolnike, ki imajo razumno možnost, da bi imeli koristi od presadka vsaj pet let.

Razpoložljivost in ujemanje darovalcev

Tudi popolnoma upravičen kandidat mora počakati na primeren darovalski organ. Otočki so običajno izolirani od ene same trebušne slinavke darovalca, vendar ker je lahko donos otočkov nizek, nekateri bolniki prejmejo otočke od dveh ali več darovalcev. Čas čakanja je odvisen od ujemanja s krvno vrsto (združljivost ABO), navzkrižnih rezultatov in prednostnega statusa kandidata, ki temelji na resnosti bolezni. V Združenih državah Amerike se presaditev otočkov izvaja v skladu s preiskovalnim protokolom za novo zdravilo (IND) ali v okviru kliničnega preskušanja, zato ga ne ponujajo vsi centri za presaditev. Kandidati so običajno navedeni z mrežo za pridobivanje in presajanje organov (OPTN) prek sodelujočih centrov. Število pankreakov darovalcev, ki so na voljo za izolacijo otočkov, je omejeno, kar še dodatno omejuje dostop. Raziskovalna prizadevanja so v teku za izboljšanje tehnik osamitve otočkov in uporabo otočkov darovalcev (donacije po cirkulatorni smrti) ali za ustvarjanje otočkov iz celic, vendar ti še niso klinično na voljo za splošno presaditev.

Tveganja in koristi transplantacije otoških celic

Razumevanje celotnega spektra tveganj in koristi je bistvenega pomena za kandidate in njihove družine. Morebitne koristi so pomembne:

  • Osvobajanje pred hudo hipoglikemijo – Večina prejemnikov ne doživi več nevarnih epizod nizke glukoze v krvi.
  • Izboljšana kontrola glikemije – povprečna koncentracija HbA1c pade na skoraj normalen razpon (pogosto pod 7,0 %).
  • Zmanjšana potreba po insulinu – Mnogi bolniki postanejo od insulina neodvisni od enega do petih let, vendar večina spet potrebuje nekaj insulina, ker se delovanje presadka zmanjšuje.
  • Izboljšana kakovost življenja – Zmanjšan strah pred hipoglikemijo, boljši spanec in večja prožnost v vsakdanjem življenju.

Vendar so tveganja enako resna:

  • Imunosupresijski neželeni učinki[ – Vključno s povečanim tveganjem za okužbe, raka (zlasti kožnega raka in limfoma), toksičnostjo za ledvice, hipertenzijo, hiperlipidemijo, tremorjem in drisko.
  • Postopkovna tveganja – krvavitve, tromboza, jetrna krvavitev, iztekanje žolča in vbod sosednjih organov.
  • Izguba presadka[] – Funkcija otočka sčasoma upada zaradi kronične zavrnitve, izčrpanosti ali ponovitve avtoimunosti. Po petih letih je od insulina neodvisnih le približno 30–50 % prejemnikov.
  • Postopek in dostop[] – Postopek še ni zajet v večini zavarovalnih načrtov, bolniki pa se lahko soočajo z zunaj žepnih stroškov in potujejo v specializiran center.

Kako ugotoviti, ali si lahko usposobljen

Če imate vi ali ljubljeni sladkorno bolezen tipa 1 in se bojujete s hudo hipoglikemijo ali skrajno variabilnostjo glukoze, je prvi korak, da se temeljito pogovorite z endokrinologom.

Prihodnje usmeritve in raziskave

Transplantacija otočnih celic se še naprej razvija. Novejši imunosupresivni režimi so namenjeni zmanjšanju toksičnosti in ohranjanju delovanja presadka. Metode, kot so enkapsulacije otočkov (otoki v zaščitnem gelu), bi lahko nekega dne odpravile potrebo po imunosupresiji. Tudi napredek v otočkih, pridobljenih iz matičnih celic (kot sta tista iz zdravila ViaCyte in Vertex Pharmaceuticals), obljublja neomejeno oskrbo celic, ki se lahko presadijo. Vendar pa upravičenost zaenkrat ostaja strogo nadzorovana, in postopek se najbolje obravnava kot terapevtska možnost za najhujše primere sladkorne bolezni tipa 1.

Sklep

Razumevanje kriterijev za presaditev otočnih celic je prvi korak za bolnike s hudo sladkorno boleznijo tipa 1, ki iščejo alternative konvencionalni terapiji. Merila so namenjena izbiri bolnikov, ki bodo imeli največjo korist pri zmanjševanju škode. Celovita zdravstvena in psihosocialna ocena zagotavlja, da so kandidati pripravljeni na otrplost postopka in vseživljenjsko imunosupresijo. Transplantacija otočkov sicer ni primerna za vsakogar, vendar pa omogoča dramatično izboljšan nadzor nad glukozo in svobodo pred življenjsko nevarno hipoglikemijo. Če menite, da bi se lahko kvalificirali, se posvetujte s specializiranim presaditvenim centrom za razpravo o vaših možnostih in za začetek postopka ocenjevanja. Za podrobnejše informacije, je Nacionalni inštitut za diabetes in prebavljive bolezni in bolezni ledvic in Organska mreža za naročila in transplantacijo] odlična sredstva.