Diabetik Macular Edema ve Vizyonu Anlamak

Diabetic Macular Edema (DME), dünya çapında çalışan yetişkinler arasında görme kaybının önde gelen nedenlerinden biri olarak kalır.Bu hasar, kronik olarak yüksek kan şekeri seviyelerinin retina mikrovasküler görünümüne zarar verdiği, kan-retinal bariyerin bozulmasına neden olur, sıvı, lipidlere ve enflamatuar medyatörlerin makulada bir araya gelmelerine izin verir - yüksek çözünürlüklü, renkli görme hastaların merkezi bölgesine karşı sorumludur.

DME'nin yaygınlığı küresel diyabet salgınına yakın.Ş.Ücretsiz:0) Dünya Sağlık Örgütü) kullanılmaktadır, yaklaşık 422 milyon insan diyabete sahiptir ve retinopatiye sahip olanlar arasında, yaklaşık 7-10% klinik olarak önemli bir maküler edema geliştirir.

Retinanın düzenli olarak dillendirilmiş fundus muayeneleri ve optik koherens tomografi (OCT) gibi gelişmiş görüntüleme ile erken tespit eleştireldir. OCT anjiografinin gelişi, yüksek çözünürlükte DME'nin mikrovasküler değişikliklerini daha da iyi bir şekilde inceler.

Geleneksel Tedavi Paradigms: Güçlüler ve Sınırlar

Lazer Fotokoagülasyon

On yıllardır, odak /grid lazer fotokoagülasyonu bakımın standarttı. Erken Tedavi Diabetik Retinopati Çalışması (ETDRS) lazer tedavisinin, DME'nin enflamatuar ve anjiojenik sürücülerinin doğrudan ele alınmadığını gösterdi. Ancak, lazer tedavisi öncelikle onu geliştirmek yerine, ve kolayomlara yol açan ve gece görme vizyonuna da yol açabilir.

Anti-VEGF Monoterapi

RISE/RIDE, VIVID /VISTA ve DRCR.net protokolü T, ilk önce tedavi olarak, premaability ve neovaskülerizasyon gibi intravitreal anti-vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF) ajanlarının tanıtımı. RISE/RIDE, VIVID/VISTA ve DRCR.net Protokolü T, anti-VEGF (Avastin) VE blokajer olmayan tedavi, tek başına lazer iyileştirme ve anatomik gelişmelerle karşılaştırıldığında, yüksek görsel bir tedavi.

Etkinliğine rağmen, anti-VEGF monoterapi sınırlamaları vardır. Birçok hasta sık sık sık enjeksiyon gerektirir - bu, önemli bir tedavi yükü ve endoftalmi riskini alır ve DME'nin multifaksiyonel doğasını vurgulamaktadır. Ayrıca, hastalarin% 40'ı makul olmayan bir ödem ve diğer yollar da zamanla tekrar katkıda bulunur.

Corticosteroid Monoterapi

Triamsinolon acetonid ve dexamethasone intravitreal implant (Ozurdex), IL-6 dahil olmak üzere çok sayıda ktokine engelleyerek geniş anti-enflamatuar etkiler sunar.

Bununla birlikte, korticosteroid kullanımı göz ardı edilen yan etkilerle sınırlıdır: göz içi basıncı (İOP) hastaların% 30-40'ına kadar Glaucoma tedavisi gerektiren ve hızlanan katarakt oluşumu. Bu riskler düzenli izleme ve sık sık sık uzun süreli hasta bağlılığı talep eder.

DME'de Çift Terapi için Orannale

DME'nin karmaşık patofizikselolojisi göz önüne alındığında, VEGF-güdümlü vaskültasyon, enflamatuar cytokine cascades ve mekanik traksiyonu içeren - tek bir yol yolu hedeflemek yetersiz olabilir. Çift terapi, aynı anda hem anjiojenik hem de enflamatuar bileşenlerle bir araya getirmeyi amaçlar.

Anti-VEGF + Corticosteroid Kombinasyon

En klinik olarak iki yaklaşım, preticosteroid ile anti-VEGF ajan birleştirir. Preclinical modeller, korticosteroidleri baskılayan VEGF-in bağımsız yolları ve OCT'deki iltihabı kanıtlarıyla göz önüne alındığında, anti-VEGF ajanlar, preklidiyal anti-VEGF tedavisine rağmen özellikle de hastalarda fayda sağlayabilir.

Birkaç klinik deneme bu stratejiyi araştırdı. BEVORDEX denemesi, bevacizumab ve dexamethasone implantının bir kombinasyonu ile karşılaştırıldı. 12 aydaki sonuçlar görsel bir aktajda önemli bir fark olmadı, ancak kombinasyon grubu daha az enjeksiyon yaptı. ancak, kombinasyon grubu daha yüksek oranda IOP yükseklik oranlarına sahip oldu.

A meta-analiz:0)Wu et al. (2020)[Döneticileri kapsayan 12 rastgele deneme, anti-VEGF + korticosteroid kombinasyon terapisinin, 6 ay içinde maküler kalınlıkta tedavide önemli ölçüde daha yüksek bir azalmaya yol açtığını tespit etti, ancak görme keskinliği faydası mütevazıydı.

Anti-VEGF + Pan-VEGF Receptor veya Angiopoietin Inhibitors

Yenier çift tepkili moleküller, aşırı doz ve inflamasyon gibi, her iki yol boyunca damar stabilitesini tek başına anti-VEGF-2 (Ang-2) Aynı zamanda, üç denemenin destabilizes retina damarlarını, aşırı dozlama ve inflamasyonu engellemeye devam etti.

Anti-VEGF + Lazer veya VEGF + PDT

Aktif /grid lazer ile anti-VEGF'i birleştirmek öncelikle enjeksiyon yükünü azaltmak için incelenmiştir. DRCR.net Protokolü, odak sızıntıları olan veya sürekli edema tedavisi ile birlikte, görsel sonuçları geliştiremediğim gösterdi.

Hasta Seçme için Klinik Değerlendirme

DME ile her hasta, iki terapi için ideal bir aday değildir. Klinik ve görüntüleme özelliklerine dayanan hasta seçimi en yüksek fayda ve en aza indirmek önemlidir.

Çift Terapistler

  • [FONT:0)Persistent veya rerakter DME: [DFLT:1] 3-6 aylık anti-VEGF enjeksiyonlarından sonra, merkezi subfield kalınlığı olarak tanımlanabilen gözler - OCT'de 300-350 μm - bir korticosteroid eklenerek yararlanabilir.
  • [FONT:0)Chronic DME yapısal değişikliklerle ilgili: Sert exudates, serous retina dekolmanı veya hiperreflektif foci (örneğin enflamatuar hücreler) steroidler için enflamatuar bir bileşeni önerir.
  • [FONT:0)Pseudophakic hastalar: zaten katarakt cerrahisi geçiren hastalar, korticosteroid-indüktör ilerlemesinden daha az etkilenmektedir, onları sürekli sürüm implantları için daha iyi adaylar yaparlar.
  • [FONT:0)Patients with high baseline IOP or glaucoma:) Bu hastalar dikkatli gerektirir; ancak, eğer IOP ilaçlarla iyi kontrol edilirse, kortikosteroidler hala yakın izleme ile kullanılabilir.
  • [FONT:0)Patients with vittomized eyes:[Dönetici:0) Anti-VEGF ajanlarının hızlı bir şekilde tespiti (yaklaşık 7-10 gün - 1 gün) daha sık enjeksiyonlar gerektirir. Ozurdex implant, vitrektomi ile daha az etkilendiği sürekli sürüm sunar.

Kıtlamalar ve Cautions

  • [FONT=0)Aktif göz enfeksiyonu [[Dönetici keratitis dahil)
  • [FONT:0) Kontrolsüz glaucoma[[DÜT:1)) (IOP > 25 mmHg En Azimal tedaviye rağmen)
  • [FONT:0)Bilinmeyen steroid yanıtlayıcısı[Dönetici:0)[Dönetici öncesi steroid maruziyeti ile önemli IOP Base)
  • [FONT:0) İleri lens opaklık[[DÜT:1)[Eğer hasta psikiyatriktir ve henüz katarakt cerrahisi için hazır değilse)
  • [FONT:0)Recent intraoküler cerrahi[[Dönümüzdeki ay boyunca) - implant prosedürleri ile endoftalmi riskini arttırarak implant prosedürlerine (geçmiş ay içinde)

Pratik Protokoller ve Enjeksiyon Stratejileri

Çift terapiyi uygularken, klinikler zamanlama, dizi ve ajan seçimine karar vermelidir.

Diğer Adı: Sequential vs. Concurrent Initiation

Çoğu kanıt bir adımlı yaklaşımı destekler: anti-VEGF monoterapi ile başlayın, sonra cevap üç yükleme dozundan sonra bir korticosteroid ekleyin. Bu, steroidlere ve yan etkilere gereksiz bir şekilde maruz kalır. Alternatif olarak, seçilmiş yüksek riskli gözlerde (örneğin 500 > orta saha kalınlığı 500 μm sert exudates), bazı klinikler tedaviyi başlangıçtan sonra başlatır, ancak bu daha az kanıt tabanlıdır.

Agent Selection

  • [FONT:0]Dexamethasone implant (Ozurdex):[DFLT:1) Sürekli bir öznitelik enjeksiyonu işlemi için tek bir ofis enjeksiyon prosedürü gerektirir.
  • [0]Triamcinolone acetonid (Kenalog): [Dönder: [Dönder: 3-4 ay), steril endophthalmitis ve IOPvaslar daha yüksek risk taşır.
  • [FONT:0)Fluocinolone acetonide implant (Iluvien): [DME 1: 1) Kronik DME'nin preticosteroid tedavisine karşı sorumlu olmayan gözleri için. Sons 36 ay kadar, ancak neredeyse tüm hastalar katarakt ve yaklaşık% 30'u IOP-doks cerrahisi gerektirir.
  • [FONT=0)Faricimab (Vabysmo): [DFLT:1), Dual VEGF-A/Ang-2 inhibitörü, belirtildiği gibi, her 8-16 hafta sonra yüklemeden sonra yapılır.

İzleme Programı

Çift terapiye başladıktan sonra, daha yakın takip garanti edilir, özellikle ilk 1-3 ay içinde IOP 1 hafta, 1 ay ve sonra ilk 6 ay boyunca aylık olarak Baseline OCT, her ziyarette merkezi kalınlık ölçüm ölçümde yardımcı olur.

Gelişen Kanıt ve Gelecek Yolları

Araştırma, çifte terapi protokollerini geliştirmeye devam ediyor. Birkaç alan söz veriyor:

Biomarker-Guided Terapi

Retina iç katmanların (DRIL) düzenlenmesi gibi biyomiyönergeci, daha fazla hiperreflektif foci, hastaların anti-inflamatuar vs. anti-VEGF tedavisine en iyi yanıt vereceğini tahmin edebilir.A study by do-VEGF:0)Boddu et al. (2021)

Sustained-Release Formulations

Anti-VEGF ajanlar için implant teknolojileri (örneğin, ranibizumab port teslim sistemi, PDS) şimdi kullanılabilir, 6 aylık doz aralığı sağlar. intravitreal kortikosteroid implant ile bir PDS'yi bir araya getirmek yıl boyu edema kontrolü sunabilir. Erken güvenlik verileri endophalmitis ve implant geçiş oranları.

Gen Terapisi ve Roman Hedefleri

Devam eden denemeler, mevcut ajanlarla ilgili küçük interfering RNA'ları (siRNA) hedeflemekte ve diğer cytokines'i, tekrar doldurabilen bir implant ile teslim edilen pan-VEGF reseptör inhibitörü, DME'de 6 aylık sonuçlar göstermiştir.

Övgü ve Güvenlik

Çift terapi anatomik sonuçları artırabilirken, klinikler potansiyel zararlara karşı faydaları tartmalıdır. kombinasyon terapisi ile ilişkili en yaygın olumsuz olaylar şunlardır:

  • [FONT:0)Sorun dışı intraoküler basınç:) Steroid implantları alan gözlerin% 30-40'ına kadar rapor edildi, genellikle topikal glaucoma ilaçları gerektirir. Bazı durumlarda, cerrahi trabeculektomi veya glaucoma drenaj implantasyon gereklidir.
  • [FONT:0]Katalıntı ilerlemesi: [Dönetici: 12-24 ay sonra sürekli serbest steroidlerle neredeyse evrenseldir. Hastalar, katarakt cerrahisinin beklenenden daha erken gerekli olabileceğinin farkında olmalıdır.
  • [FONT:0)Endophthalmitis:[Dönetici:[Dönetici: 0) Nadir ama herhangi bir intravitreal enjeksiyon ile ciddi risk. Risk enjeksiyon sayısı ile artırabilir; titiz steril teknik önemlidir.
  • [FONT:0)Retinal dekolmanı veya vitreous hemorrhage:[Dönetici: 1) Özellikle implant prosedürleri ile yüksek risk.

Bir dönüm noktası, düşük yaşam süresine göre, artan maliyet, nüfus sağlığı perspektifinden daha az çekici bir seçenek haline getiriyordu. Ancak, aksi takdirde yasal körlüğe ilerlemeye devam edebilecek hastalar için, değer önerme değişiklikleri.

Klinikçiler için Pratik Takaways

  • DME'nin merkezi-ve-ve-extend rejimlerin klinik ziyaretleri azaltırken sonuçları optimize etmek için bir tedavi kullanın.
  • [FONT:0) Ekle kortikosteroidler[[Döneticiler[Döneticiler) 3-6 aylık anti-VEGF enjeksiyonlarından sonra kuru makül elde edemeyen hastalarda veya kontrol etmek için çok sık enjeksiyonlar gerektiren (her 2-4 hafta).
  • [FONT=0) Herhangi bir steroid implantı sonrasında IOP'u dikkatli bir şekilde takip edin ve IOP-lowering damlalarına başlamak için düşük bir eşe sahip olun.
  • [FONT:0)Consider faricimab[Dönetici:0)[Dönerge 1) Daha az enjeksiyon tercih eden hastalarda alternatif bir çift-reksiyonu ve kontradinalasyonları olmayan hastalarda alternatif bir çift-profeksiyonu olarak ortaya çıkarabilir.
  • [FONT:0) Katarakt cerrahisi için yeniden yapılanma işlemi[Dönetici:0) Erken lens opaklık limitleri bakış veya gelecekteki implantlar için cerrahi planlama.
  • [FONT:0]Leverage OCT biomarkers[Dönetici:0) Karar verme kararına rehberlik etmek için. Gözler önemli bir inflamasyonla (hipertif foci, intraretinal cysts) daha büyük steroidlerden faydalanma olasılığı daha yüksektir.

Sonuç Sonuç Sonuç Sonuç Sonuç Sonuç Sonuç Sonuç

Diyabetik maküler edema için çift terapi, bu karmaşık, multifaktik hastalığı yönetmek için önemli bir adım temsil eder.Bu karmaşık, multifaktör hastalığı hedef alan ajanlar ile VEGF-güdümlü sızıntı ve enflamatuar yol yolları birleştirerek, klinikler yüksek anatomik kararlara ve birçok durumda, daha az enjeksiyonlarla görüşerek, antimarker-VEGF artı korticosteroid, farmaküla veya lazerin tercih ettiği, bireysel hastanın göz önünde bulundurularak, sistemsel sağlık ve tedavi tercihlerine göre, uzun süreli protokollerin uzun süreli olarak incelenmesi gerekir.

Klinikçiler rastgeleleştirilmiş denemelerden ve gerçek dünya çalışmalarından en son kanıtlardan vazgeçerek, ortak karar vermede hastalarla ilgilenmeye teşvik edilirler. Dikkatli seçim ve izleme ile, dual terapi kalıcı veya yüksek riskli DME ile ilgili sonuçları önemli ölçüde artırabilir.