Diabetik maküler edema (DME), gelişmiş ülkelerdeki çalışma-bölgelerindeki yetişkinlerin çalışma-sonrasıdaki önemli ilerlemelere rağmen, anti-vasküler endotelyal büyüme faktörü (anti-VEGF) tedavisi, hastaların önemli bir kısmı anatomik veya fonksiyonel cevaplara sahip, çok yönlü kombinasyon stratejilerine olan ilgiden biri olarak ortaya çıkmıştır.

Diabetik Macular Edema'nın Patofizikolojisi

DMEagico aktivasyon sonuçları, gelişmiş glycation-product, ve oksidatif stres gibi kronik hiperglycemia'dan kaynaklanır. Bu süreçler enflamatuar cytokineler (örneğin, strefilozis faktörü ⁇ ) ve maküla ödemleyicisi gibi büyüme faktörleri, maküla ödemi ve endotelyal hasarları azaltır.

Geleneksel Tek ve Çiftlik Yaklaşımları

Anti-VEGF Monoterapi

Intravitreal anti-VEGF ajanlar -ranibizumab (Lucentis), aflibercept (Eylea), ve bevacizumab (Avastin) - merkezi-bölgedeki bakım standartını azaltmak (CST) ve RISE/RIDE ve VIVID /VISTA gibi büyük rastgeleleştirilmiş denemeler, aylık veya en sık sık sık sık sık sık kullanılan enjeksiyonlar ve hala en iyi düzeltilmiş enjeksiyonlar elde eden 15 yıllık bir tedavi süresine sahip olduğunu gösterdi.

Steroid İmplantları

Dexamethasone intravitreal implant (Ozurdex) ve fluocinolone acetonid implant (Iluvien) DME için onaylanmıştır, özellikle psöpektif veya kronik durumlarda, MEAD davası, speratif bir implantın iyi bir alternatif veya daha düşük maliyetli olduğunu gösterdi, ancak katarakt ilerlemesi ve intraoküler baskı (Iluvien) ile anti-VEGF'in sadece tamamen bastırılamayacağı enflamatuar bileşeni ele alabilir.

Lazer Fotokoagülasyon

Focal/grid lazer, anti-VEGF'den önce DME tedavisinin ana yeriydi. Erken Tedavi Diabetik Retinopati Çalışması (ETDRS), orta görme kaybının azaltılmasında etkinliğini belirledi. Modern gezinen lazer sistemleri mikroaneurysms, minimsiyonel kolaksiyonun az önce daha kesin bir şekilde hedeflemesine izin verdi.

Çift Terapi Kombinasyonları

Çeşitli çalışmalar anti-VEGF artı steroid veya anti-VEGF artı lazerini araştırmıştır.Dörts sadece, lazer ile kıyaslanmış ve ranibizumab artı lazer ile birlikte tedavi, enjeksiyon frekansının azaltılmasında bazı fayda göstermiştir, ancak önemli bir görsel avantaj elde etti. Benzer şekilde, dexamethasone implantı ranibizumab ile test edilmiştir; bazı kohortlar anatomik sonuçlar gelişmiştir, arteratif görsel kazanç elde edilir ve katarakt riski ile karşı tartılmalıdır.

Triple Therapy'nın Oranları ve Bileşenleri

DME için Triple terapisi genellikle intravitreal anti-VEGF, intravitreal steroid (genellikle dexamethasone implant veya triamsolone), ve odak /grid lazeri içeren tek bir seans içerir, lazer sızıntı gemilerinde kalıcı bir etki sağlar.

En yaygın protokol, bazen “küle kombinasyon terapisi” olarak adlandırılır: topikal anestezi ve povidone-iodine antisepsis, doktor devacizumab25 mg), sonra dexamethasone implant (0.7 mg), ve sonunda mikroaneurysms ve kalınlaşma alanları için gerginleşir. Bazı varyasyonlar triamsolonlon as devrektomi yerine ilk önce lazer teslim eder veya lazeri sunar.

Triple Therapy için Klinik Kanıt

Anahtar Çalışmaları ve Çıktıları

DME için üç olası ve retrospektif çalışmalar, üç aylık tedavi ile ilgili olarak, DME ile üçlü tedavi (bevacizumab + triamsinolon + lazer) ve bevacizumab monoterapi ile birlikte, üçlü tedavide önemli ölçüde daha yüksek bir azalma gösterdi (CMT): -168 μm vs. μm. μm (P = 0.00.0)

Shahin ve al. kıyaslanmış ranibizumab artı dexamethasone implant artı lazer ile 40 tedavi-najive DME gözlerinde yalnız başına 40 tedavi-najive DME gözlerinde, üçlü grup 15.2 harfin BCVA gelişimi ile azaltıldı (vs.) ve bir deyişle CMT 278 μm (vs. 187 μm, P = 0.001).

Elman et al. (elektronik sağlık kayıtlarına dayanan) tarafından retrospektif bir vaka serisi, DME'nin %78'i altı ay boyunca karar vermesine yol açan üçlü terapinin, çift terapi için% 56'ya kıyasla (% 40'a kadar) ve monoterapi için bu bulgulara göre, üçlü terapinin daha hızlı ve daha eksiksiz anatomik normalleşmeye yol açabileceği konsepti destekler.

Mechanistic Synergy

AntiVEGF ajanlar, permeability'in birincil sürücülerini engeller, ancak haftalarca yarı ömürleri vardır. Corticosteroidler daha uzun bir eylem süresine sahiptir ( aylar boyunca) ve çoklu enflamatuar medyacılara engel olabilirler, VEGF ifadelerini azaltır ve BRB bütünlüğünü arttırırlar. Lazer, mikroaneurysms'ın hemen kapatılması ve VEGF sürücüsünü azaltabilir.

Triple Therapy Faydaları

Üstün anatomik ve fonksiyonel Çıktılar

Accumulating kanıtları, CST'de ve BCVA'de anti-VEGF monoterapiden daha büyük azalmalar üretebileceğini gösteriyor (p>CI 1.2-5.8) ve CMT'de bir meta-analiz (n= 412 göz) yayınlanan bir meta-analiz:0)Retina), üçlü tedavinin, ortalama 3.5 harf (95 CI 1.2-5.8) ve CMT'de bir ekstra bir azalmaya neden olduğu sonucuna varıldı.

Tedavi Burden Azal

Üç tedavinin en önemli avantajlarından biri intravitreal enjeksiyonların frekansının azaltılması potansiyelidir. Soheilian çalışmasında, üç grup altı ay boyunca enjeksiyon sonrası enjeksiyon sonrası tedavinin yüzde 44'ünü gerektiriyordu.

Daha önce ve daha dayanıklı Edema Kararı

Üçel terapi genellikle intraretinal sıvının hızlı bir şekilde çözümüne yol açıyor. Shahin davasında, üç tedavinin %78'i 3 ay boyunca, monoterapi grubunda % 53'e kıyasla, bu daha hızlı kurutma, kronik yapısal hasar riskini fotoreseptörlere azaltabilir.

Meydanlar ve düşünceler

Artan SideEffect Profil

Üç tedavinin olumsuz etkileri ile ilgili en çok steroid ile ilgilidir. Cataract ilerlemesi, bazen bir korticosteroid implantı alan phakküler hastaların %68'si endoftalmi cerrahisi dahil olmak üzere, üç yıl içinde ovated IOP'un 20-40'ında meydana gelir, bazen topikal glaucoma ilaçları veya hatta filticosteroid cerrahisi gerektiren üç enjeksiyon sonrası yapılan diğer risklerin bir kombinasyonunu gerektirir.

Maliyet ve Reimbursement

Üç aylık tedavi tek bir ziyarette üç ayrı tedavinin maliyetini içerir: anti-VEGF ilacı (özellikle de tek bir anti-VEGF enjeksiyonu kullanıyorsanız), dexamethasone implantı (ABD'de 1.500 $) ve lazer (Den-500 $) seansta yayınlanan bir testte, tek bir anti-VEGF enjeksiyonu için yaklaşık 1,500 $ 'lık bir enjeksiyonu azaltılabilir.

Hasta Seçme

Tüm DME hastaların üçlü terapi için ideal adaylar değildir. Şiddetli glaucoma veya yüksek tabanlı IOP'lar steroidlere tahammül edemiyor olabilir. Pseudophakic hastalar daha uygun çünkü katarakt ilerlemesi, ek olarak, üç tedaviye sahip hastalar için daha az endişeye ihtiyaç duymayabilir. Klinikler her hastanın anatomik iyileşmesine rağmen görsel fayda sağlamamalıdır. Ek olarak, anti-VEGF monoterapiye mükemmel bir yanıt ile ilgili olarak.

Future Path and Ongoing Research

Üç bileşenden daha önce veya enjeksiyon sonrası lazer yapılmaması gerektiği konusunda bazı sorular cevapsız kalır.Dönemli üç terapide tek başına implante edilebilir mi?Seks-Ang-2) ve broluzumab enjeksiyonu sonrası tekrar tekrarlanan lazer tedavisine sahip olmak.

Kişiselleştirilmiş tıp yaklaşımları, biyomarkers tarafından, tedaviden kaçınırken, tedaviden kaçınırken, hasta seçimine yönelik olarak, risk alma oranını en üst düzeye çıkarmaktır.

Klinik Uygulamada Pratik Uygulama

Üçel terapiyi kabul etmeyi düşünen retina uzmanları için aşağıdaki pratik noktalar aklınızda tutulmalıdır:

  • [FONT:0) Bilgilendirilmiş onay[[DÜDÜT:1], katarakt, IOP yükseklik ve bazı kombinasyonların dışsal doğası (DME için atriamsolone for DME is used off-label in many regions).
  • [FONT:0] Takip Programı[Dönlendirme:0) IOP checks 1 hafta, 1 ay ve 3 ay post-procedure ve sonra rutin olarak Cataract ilerlemesi belgelenmelidir.
  • [DÜDÜ:0)Reted kriter[[DÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜŞÜNÜŞÜNÜŞÜNÜŞÜNÜŞÜNÜŞÜNÜDÜŞÜNÜŞÜNÜŞÜNÜŞÜNÜŞÜNÜŞÜNÜŞÜNÜDÜŞÜNÜŞÜNÜŞÜNÜŞÜNÜŞÜNÜŞÜNÜŞÜNÜŞÜNÜŞÜNÜŞÜNÜŞÜNÜŞÜNÜŞÜNÜŞÜNÜŞÜNÜŞÜNÜŞÜNÜŞÜNÜŞÜNÜŞÜNÜŞÜNÜŞÜNÜŞÜNÜŞÜNÜŞÜNÜŞÜNÜŞÜNÜŞÜNÜŞÜNÜŞÜNÜŞÜNÜŞÜNÜŞÜŞÜŞÜŞÜNÜŞÜNÜŞÜNÜŞÜNÜŞÜNÜŞ
  • [FONT:0) Her bir bileşeninin ve rasyonelleştirilmesi ve gelecekteki klinik karar almalarını destekler.

Sonuç Sonuç Sonuç Sonuç Sonuç Sonuç Sonuç Sonuç

Triple terapi – anti-VEGF, kortikosteroid ve lazer - diyabetik maküler edema için güçlü bir çok hedefli yaklaşım olduğunu gösteriyor.Mevcut kanıtlar, bu stratejinin yüksek anatomik ve fonksiyonel sonuçları, özellikle daha şiddetli veya daha önce tedavi ile azaltırken, tedavi edilen hastalarda daha yüksek bir tedavide ve daha yüksek bir tedavide ortaya çıkan hastaların daha yüksek bir tedavide daha fazla sayıda diyabetik tedavide artış göstermesini sağlıyor.