Giriş: DME'de Tek Taraflı Terapinin Ötesinde Hareket

Diabetik Macular Edema (DME) diyabetik retinopatinin en zorlu komplikasyonlarından biri olarak kalır ve gelişmiş ülkelerdeki çalışma-yaratıcı yetişkinler arasında görme kaybının öncü nedenini temsil eder.Bu tedavilerin standart merkezi olarak, makul bir şekilde anti-vasküler endotelyal büyüme faktörü (anti-VEGF) enjeksiyonları ve daha az ölçüde, korticosteroid implantlar veya lazer fotokoagülasyonu.

Bu makale, DME için rasyonel, kanıt tabanı ve klinik uygulama, monoterapiye dirençli olduğunu kanıtlayan, son klinik denemeler ve gerçek dünya verileri, ophthalmologlar ve retina uzmanları için harekete geçirilebilir öngörüler sağlamak için eleştirel bir şekilde inceler.

Diabetik Macular Edema: Çok faktörlü Hastalıklar

DME, kronik hiperglycemia'nın doğrudan bir sonucu olarak gelişir, bu da makülanın ekstra hücreli bir alanı haline getirir.Bu tür distor tabakasının normal mimarisi, bulanık görmenin karakteristik belirtilerine yol açar, metamorfzi ve merkezi scotomalar.

Çok sayıda birbirine bağlı yol, DME'de BRB bozulmasına yol açıyor. VEGF'in aşırı üretimi iyi yapılandırılmış bir vaskülatif permeability sürücüsüdür, ancak bu, daha iyi bir tedavi edici rolü değildir.Inflammatoryal end-products (AGEs), oxid stres ve tüm renin-α) sistemi ile ilgili olarak, bu tür bir sinir bozucu sistemi nedensel bir şekilde engellemeye yardımcı olur.

Ulusal Göz Enstitüsü'ne göre, yaklaşık 7.7 milyon Amerikalı diyabetik retinopatiye sahiptir ve aralarında tedavi gerektiren yaklaşık 750.000 kişi DME'ye sahiptir.

Tedavi-Resistant DME'nin Burden

DME ile hastaların% 30-40'ı tedavi sonrası anti-VEGF monoterapiye eksik bir yanıt gösteriyor. Bu hastalar kalıcı intraretinal veya subretinal sıvıya maruz kalıyor veya sınırlı görsel aklama kazanımlarına sahip hastaların % 40'ını kontrol etmek için enjeksiyonun makul bir frekansına ihtiyaç duyuyor.

Tedavi direnci, hastalar, sağlık sistemleri ve toplum üzerinde önemli bir yük yükler. Hastalar tekrarlanan klinik ziyaretlere, enjeksiyonla ilgili rahatsızlıklara ve etkin selamlama stratejilerine olan psikolojik ihtiyaçlara yol açıyor. Ekonomik maliyetler, doğrudan tıbbi harcamalar ve dolaylı maliyetlerle birlikte, çözülmemiş verimlilikten kaynaklanabilir.

Monoterapi Sınırları: Neden Tek Ajanlar Kısa Süreli

DME'deki monoterapinin hastalık doğası biyolojik karmaşıklığından kaynaklanan sınırlamaları. Anti-VEGF ajanları – bevacizumab, ranibizumab ve aflibercept - nötralize VEGF-A'da son derece etkili, ancak BRB'nin enflamatuar ve aracı olmayan bileşenleri ele almamaktadır.

Corticosteroid monoterapi, BRB'yi engellemeye ve özellikle de tedavi etmeye yönelik çok sayıda ktokine yol ve stabilize edici riskler ile teslim edilir.Ancak, korticosteroidler katarakt ilerlemesi ve intraokinolone acetonid (Iluvien), izleme veya müdahale gerektiren yüksek anti-inflamatuar etkiler sunar. Bazı hastalar da özellikle de uzun süredir devam eden edema ve gelişmiş retina hasarı ile tedavi etmeyi reddeder.

Lazer fotokoagülasyon, DME tedavisinin arka kemiği bir kez, büyük ölçüde farmakolojik terapi tarafından dikildi, ancak tedavileri rasyonel, hedefli bir şekilde birleştirebilmeleri için klinik mekanizmaları tuttu.

DME'de Çift Terapi nedir?

Çift terapi, DME için mevcut veya eşdeğer iki tedavi yöntemlerinin tamamlayıcı mekanizmaları ile kullanılmasını ifade eder. Hedef, sinerjik veya katkı maddeleri elde etmek - etkililiği artırmak, tedavi yükünü azaltmak ve direnişin üstesinden gelmektir.

  • [FONT:0]Anti-VEGF artı Corticosteroidler: [Dönetici: 1) Bu yaklaşım, belirli popülasyonlarda monoterapi gösteren birden çok klinik deneme tarafından desteklenmiştir.
  • [FONT:0]Anti-VEGF artı lazer tedavisi: Lazerin tek başına nadiren yeterli olsa da, odak veya grid lazer ile anti-VEGF'i birleştirerek daha fazla stabilite sağlayabilir ve sık enjeksiyon ihtiyacı azaltır. DRCR Retina Ağı bu kombinasyonu inceledi, ancak sonuçlar seçici olarak kullanılıyor.
  • [FONT:0]Sequential Therapy:[Dönetici:[Dönetici:0) Bazı protokollerin bazı protokollerinde hastalar bir ajanda (tipik olarak anti-VEGF) başlatılır ve tedaviyi yanıtsız hale getirir.Bu, bireyselleştirilmiş tedavinin klinik yanıta dayalı olarak azalmasına olanak sağlar.
  • [FONT:0)Triple Terapi: [Dönetmelik: [Dönetmelik: [Dönetmelik: [Dönetmelik:0) Gelişen yaklaşımlar anti-VEGF, korticosteroid ve lazer tek bir seansta, çift terapinin üzerindeki üstünlüğün kanıtları sınırlı kalır ve bu henüz standart bir uygulama değildir.

Çift terapi aynı ziyarette teslim edilebilir - örneğin, anti-VEGF enjeksiyonu dexamethasone implant tarafından takip edilebilir - veya kullanılan ajanlara ve hastanın klinik durumuna bağlı olarak.

Karşılaştırmalı DME için Çift Terapisi Destekleme

Gelişen bir kanıt gövdesi, DME'deki hastaların etkinliğini monoterapiye suboptimal yanıt göstermiştir. Aşağıdaki bölümler önemli çalışmaları ve klinik uygulamadaki etkilerini özetler.

Anti-VEGF ve Dexamethasone İmplant Kombinasyon

Multi-VEGF ajanlarının kombinasyonunu tedaviye dayanıklı DME'de (Ozurdex) tedaviye dayanıklı DME'de (CST) ve en iyi düzeltilmiş görsel acuity (BCVA) tarafından yapılan bir çalışma, en az üç anti-VEGF enjeksiyonuna rağmen değerlendirilmiştir.

Khan ve al. tarafından yapılan bir meta-analiz, rerakter DME ile 1.200'den fazla hastayı içeren 14 klinik denemeden elde edilen verilerle ilişkili olduğunu buldu.Bu kombinasyon terapisinin, 89 μm'nin optik koherens tomografide daha fazla azalma olduğunu ve subretinal sıvı veya hiperrefleyici foci gibi 5.3 harfle ilişkili olduğunu buldu.

Anti-VEGF ve Triamsolone Acetonide Kombinasyon

Triamcinolone acetonide, DME ile hastalarda daha uzun bir komplikasyonla birlikte çalışıldı ve 12 ay boyunca daha az sayıda prodüktif triamsinolon ile karşılaştırıldı.

Bu bulguların büyük retina uygulamalarından gerçek dünya verileri, tedaviye dayanıklı 348 gözün retrospektif analizi, bu kombinasyon terapisinin% 71'inin monoterapi grubunda % 48'e kıyasla kuru bir makül elde ettiğini buldu.

Anti-VEGF ve Lazer Kombinasyon

Gelişmiş farmakoterapi çağında daha az yaygın olarak kullanılmış olsa da, odak veya ağ lazer ile anti-VEGF kombinasyonu araştırılmıştır. DRCR Network'ün protokolü I kıyasla ranibizumab artı hızlı lazer, ranibizumab artı ded lazer, kesme ve sham artı lazeri azaltmış lazer, tüm gruplar benzer görsel sonuçlar gösterdi, ancak kombinasyon grubu zamanla daha az enjeksiyon gerektiriyordu.

Eylemin Mekanikleri: Neden Çift Terapi Çalışmaları

Anti-VEGF ajanları aynı anda birden çok patolojik yollara hitap etme yeteneğine ve agiogenezasyona engel olmak için, diğer taraftan, çok sayıda patolojik yollara hitap etme yeteneğine atfedilebilir.

Bu çift abluka birkaç klinik olarak ilgili etkiler üretir:

  • [FONT:0)Enhanced anatomik yanıt: Komining ajanları hem vasojenik edema hem de cytokines tarafından yönlendirilen edema, intraretinal ve subretinal sıvının daha tam bir çözümüne yol açtı.
  • [FONT:0)Ölmüş dayanıklılık:[Dönetici:[Dönetici:0) Korticosteroidlerin anti-enflamatuar etkisi, anti-VEGF enjeksiyonları arasındaki aralığı uzatabilir, hastalar ve sağlık sistemleri için tedavi yükünü azaltır.
  • [FONT:0)Gelişmiş direniş:[Dönetici:[Dönetici:0)[Dönetici:[Dönetici:[D)))))))) Anti-VEGF monoterapiye yanıt vermeyen hastalar genellikle baskın bir enflamatuar bileşenine sahiptir; bir korticosteroid bu mekaniksel boşluk doğrudan adresler.
  • [FONT:0)Neuroprotection:[Döneticiler, diyabetik retinopatide meydana gelen ilerici retina nörodejenlerini potansiyel olarak azaltabilir.

OCT biyomarkers, hastaların iki terapiden faydalanmalarına yardımcı olabilir. subretinal sıvı, hiperreflektif foci ve iç retina tabakalarının (DRIL) oluşturulması, birliktelik için adaylar seçmede daha fazla yanıt ile ilişkilendirilir.

Klinik değerlendirmeler ve Hasta Seçme

Hasta seçimi, çift terapinin fayda riskinin çoğunu maksimize etmek için kritiktir. İdeal aday ile biridir:

  • En az 3 ila 6 aylık anti-VEGF enjeksiyonlarına rağmen ender maküler edema
  • Central subfield kalınlıkları, ⁇ -domain OCT'de 320 μm'den daha büyük
  • OCT, subretinal sıvı, hiperreflektif foci veya DRIL gibi enflamatuar aktivite kanıtı
  • Glaucomatous optik nöropati veya son katarakt cerrahisi gibi kortikosteroidler için önemli bir kontratasyon yoktur.

Çift terapiye başlamadan önce, klinikler, gonioskopi içeren kapsamlı bir temel değerlendirmeyi yapmalı, IOP ölçümü ve ayrıntılı bir lens değerlendirmesini sağlamalıdır. Tanık steroid kullanan hastalar - önceden korticosteroid kullanımı ile GİB artışı gösteren hastalar - özellikle dikkatli bir izleme ve prodüktör ile anti-VEGF'i bir araya getirme kararı.

Tedavi protokolleri uygulama ile değişir. Bazı uzmanlar, hastalık recurrence tarafından belirlenen aralıklarla hedeflenen bir yaklaşım için savunurlar.En iyi protokol aktif bir soruşturma alanı olarak kalır ve bireyselleştirilmiş bakım, klinik yanıt tarafından yönlendirilen sonraki tedavi kararları ile birlikte. Diğerleri daha agresif bir yaklaşım tercih eder, tekrarlanan kombinasyon enjeksiyonları kullanarak tekrarlanır.

Güvenlik ve Adverse Etkileri

Çift terapi genellikle iyi yapılır, ancak korticosteroidlerin ekleri belirli güvenlik gözlerini sunar. En yaygın olumsuz etkiler şunlardır:

  • [FONT:0)Intraoküler basınç artışı: [DDDD:0) IOP yükseklik hastaların% 20-40'ında korticosteroid implantları alan hastaların ortalama 2 ila 3 ay sonra enjeksiyon sonrası görüldü. Çoğu durumda ton ton ton tonyo-doks ilaçları ile yönetiliyor, ancak küçük bir oran - glaucoma cerrahisi gerektiren hastalardan yaklaşık% 2, özellikle de göz içi basıncı veya glaucoma ile kontrol edilir.
  • DME için dekreatif ilerleme: [DDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜ:0)Katılımcı ilerleme: [DÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜ: 0DÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜD
  • [FONT:0)Endophthalmitis ve enjeksiyonla ilgili komplikasyonlar:[Dönetici:0) endoftalmi intravitreal enjeksiyonu ile ilgili risk, enjeksiyon başına yaklaşık% 0,00, ancak herhangi bir enjekte edilebilir tedavinin ne zaman yapıldığı göz önünde bulundurun.
  • [FONT:0)Sistemik etkiler: [Döneticiler intravitreal enjeksiyonlardan gelen kortikosteroidlerin enjeksiyonu minimumdur, ancak hastalarda kötü kontrollü diyabetle garanti edilir, küçük miktarlar bile geçici olarak kan şekeri seviyelerini yükseltebilir.

Anti-VEGF ajanları, arter tromboemboembombomları dahil olmak üzere kendi risklerini taşırlar, ancak in vitro kullanımlar düşük olsa da, ajanlar birleştirildiğinde, güvenlik profili genellikle sinerjik olmaktan ziyade katkı sağlar, bu riskler her ajandan ayrı olarak beklenendir.

Bilgilendirilmiş onay, iki terapinin potansiyel risk ve yararları hakkında ayrıntılı bir tartışma içermeli, katarakt cerrahisinin artan olasılığını taklit etmeli ve IOP izleme ihtiyacına ihtiyaç duyar. İyi cerrahi adaylar olan hastalar için, katarakt riski gelişmiş macular kontrolü için kabul edilebilir bir ticaret-off olabilir.

Future rotası ve Gelişen Terapiler

DME tedavisi alanı hızla gelişmektedir ve birkaç gelişmekte olan yaklaşım, sürekli anti-VEGF serbestliği olan, ranibizumab port teslimat sistemi (PDS), enjeksiyon frekansını azaltabilir ve kombine tedavi için bir platform olarak hizmet edebilir.

Biyomarker odaklı tedavi algoritmaları, iki tedaviyi kişiselleştirme konusunda söz veriyor. VEGF'deki genetik polimorfizmler tedavi yanıtını tahmin edebilir, kliniklerin OCT verisinin en uygun kombinasyonunu seçmelerine izin verir.Profesyonel öğrenme analizi başka bir sınır, potansiyel olarak tedaviden yararlanmak için olası hastaların gerçek zamanlı kimliklerini mümkün kılar.

Ek yollar hedeflemek için kombinasyon tedavileri - angiopoietin-2 engeli gibi, DME'de uzun süreli veya lazerle birlikte bir araya geldi - ayrıca soruşturma altında. Faricimab, hem VEGF-A hem de Ang-2'yi engelleyen özel bir antivirüs, tek bir molekülde bir çift terapi biçimini temsil eder ve DME'de uzun süre vaat eden sonuçları göstermiştir.

Klinik denemeler farklı çift terapi rejimlerinin baş-to-head'i acil olarak ihtiyaç duyuyor. cevapsız kalan sorular, anti-VEGF ajan çiftlerinin hangi korticosteroid ile en iyi şekilde çiftleri, en iyi zamanlaması ve kombinasyon terapisinin sequenizasyonun ne olması gerektiği ve iki tedavinin yüksek riskli hastalarda ilk satırlı tedavi olarak kullanılabilmesi veya dirençli durumlarda ayırt edilmesi gerektiğidir.

Klinikçiler için Pratik Öneriler

Mevcut kanıtlara dayanarak, aşağıdaki pratik öneriler, dirençli DME'deki çift terapisinin kullanımını kılavuzabilir:

  1. [FONT:0)Confirm Direnişi:[Dönetici:[Dönetici:0) Doküman kalıcı edema, kombinasyon tedavisini dikkate almadan önce en az 3 aylık anti-VEGF enjeksiyonlarından sonra tekrarlanan edema. Diğer kalıcı edema sebeplerini tedavi etmek ve yönetmek için, vitreomaüler traksiyon veya epiretinal membran gibi.
  2. [FONT:0)Evaluate OCT biyomarkers:) enflamatuar aktivitenin kanıtlarına bakın - retinoal sıvı, hiperreflektif foci veya DRIL - bu iki terapiye olumlu bir yanıt öngörür.
  3. [FONT:0]Assess security:[Dönetici ölçüm, gonioskop ve lens grading. Katarakt ilerlemesi ve IOP yüksekliği hastalarla tartışın.
  4. [FONT:0) Kombine uygun olarak, çoğu hasta için, bir dexamethasone implant (Ozurdex) devam eden anti-VEGF tedavisi makul bir ilk adımdır. Triamsolone, daha uzun bir etki süresi gerektiren psömürücü hastalarda kabul edilebilir.
  5. [FONT:0) Yakın bir şekilde takip edin:[Dönetici: [Dönetici: 0:1] 1 ay içinde hastaları takip edin, 2 ay ve 3 ay sonra kombine tedavi IOP, lens durumu ve anatomik yanıt.Hastalık aktivitesine dayanan tedavi aralığı.
  6. [FONT:0) 3 ila 6 ay içindeReassess:[Dönetici:0) Eğer 2 ila 3 kombinasyon tedavilerinden sonra önemli bir gelişme yoksa, alternatif nedenlerle değerlendirme ve ileri yönetim için bir uzman merkezine yönlendirilmeyi düşünün.

Sonuç Sonuç Sonuç Sonuç Sonuç Sonuç Sonuç Sonuç

Çift terapi, seçilmiş hastalardaki hastaların rasyonel ve kanıt tabanlı bir stratejiyi temsil eder.Aynı anda VEGF-medik vaskülatif permeability ve enflamatuar cytokine-güdümlü BRB arızasını hedefletir, kombinasyonlar, daha iyi anatomik ve fonksiyonel sonuçlar elde eder.Güvenlik göz önüne alındığında -özellikle de benOP yükseklik ve katarakt ilerlemesi - aynı zamanda tedavi edici faydaları genellikle daha basit tedavi seçeneklerine sahip hastalar için bu riskleri gider.

Genişlemeli farmakolojik ajanlar ve teslimat sistemleri, on yıl önce çift terapiyi daha etkili ve erişilebilir hale getirme konusunda vaat ediyor.[Döneticiler, DME'nin yönetimindeki temel bir araç olarak, hastaya özel faktörler ve büyüyen klinik kanıtlarla birlikte, görme ve geliştirmedeki bireylerin yaşam kalitesini korumak için geçerli olan klinik kanıtlara sahip olan bireyler için daha fazla olumlu yönde değerlendirmeler sunmalıdır.