Giriş: Necrobiosis Lipoidica

Necrobiosis Lipoidica (NL) nadir, kronik granülomatöz cilt bozukluğu bilinmeyen bir etiyoloji, ancak diyabet mellitus ile güçlü bir şekilde ilişkilendirilebilir -özellikle de tip 1 diyabet. Durum tipik olarak nekrobiz (düşüngen, kırmızı-kahve) ve en yaygın olarak erkenden protein, ancak o da bir ayak izi içerir.

Birçok vaka, asemptomatik veya sadece hafif bir semptomatik olarak kalırken, hastaların alt kümesi ciddi, çok zor olan tedavi yöntemleri geliştirir. Bu ülserler çok sayıda enflamatuar ve otoimmüne hastalıkların yönetimine neden olabilir. Bu makale, ciddi olarak nekrobiyoid dudakoidi, klinik kanıtlar, mevcut klinik kanıtlar, tedavilerin ve gelecekteki tedavilerin rolünü inceler.

Patofizik ve Klinik Özellikler

Histology and Immune Dysregulation

Histopathologic inceleme NL lezyonlar, endotelyal şişlik, bodrum membranı kalınır ve bazen küçük gemilerin tıkanıklığı ve dev hücrelerin ortaya çıkmasını önerir.Bu bulgular, dermal mikroplature (nekrobiosis) ile yol açan birincil enflamatuar bir süreçtir.

Klinik Sunum ve Doğal Tarih

Lesions genellikle küçük, firma, kırmızı-kahverengi papüller olarak yavaş yavaş yavaş bir şekilde ya da düzensiz plaklar bir balmumu, atrofik merkezi ve yüksek, violaceous sınır. yüzey kronik yaralarda parlak olabilir ve ülsere göre % 19'a kadar, hastaların genellikle erken, acı verici ve yavaş yavaş yavaş yavaş iyileşmek için, ikincil enfeksiyonlara, hücreli bir hücreli karsi ve nadiren oksidasyon meydana gelir.

Önemli olarak, necrobiosis lipoidica diyabet için patognomonik değildir: hastaların% 25'i tanıda diyabet kanıtı yoktur, ancak bir oran daha sonra gelişebilir. bu nedenle, NL olan tüm hastalar şeker hoşgörüsüzlük için taranmalıdır ve uzun zamandır takip edilmelidir.

Geleneksel Tedavi Yaklaşımları

Topical and Intralesional Therapies

İlk olarak NL olmayan yönetim topikal kortikosteroidler (örneğin, pıhtılaşma) ve atrosit lezyonlar için, takrolimus merhemleri gibi yaralamalar içerir.Intralesional kortikosteroidler (örneğin, triamcinolone acetonid) nadiren tedavi edilebilir ve ilerlemeyi durdurur, ancak ülserasyon riski ile sınırlı değildir.

Sistemik Immunosuppressants

Topikal terapi başarısız olduğunda veya hastalık geniştir, sistem ajanları kullanılır. Corticosteroidler (prednisone), mycofenolate mofetil, cyclosporine, methotrexate ve hidroxy klorquine tüm değişken başarı ile kullanılır. 75 hastanın sadece% 25-40'ı konvansiyonel immünekonomi ile tedavi edilen hastaların% 40'ı daha sık hedefli tedavi için gerekli olan ve daha uzun süreli tedaviye ihtiyaç duyar.

Fototerapi ve Fotodinamik Terapi

Psoralen artı ultraviyole A (PUVA) ve darband UVB, küçük vaka serisinde NL lezyonlarını geliştirmek için rapor edildi, muhtemelen yerel bağışıklık yanıtlarını modülletmek ve kolajen remodeling. Ancak fototerapi lojistik olarak yükleniyor ve fototerapi fotoyojen ve karsinojenezyumlar riskine sahiptir.

Biologic Therapies'in Ortaya Çıkarılması

Biyologic tedaviler özellikle bağışıklık yollarını kısıtlayan proteinlerdir. TNF ⁇ 'nin reseptörlerine engelleyici, böylece nekrobiozis dudakoidica köklerini kullanarak fikre (örneğin, TNF ⁇ ’nin temel bir sürücü olarak) ve inflamasyonu önlemeye yönelik rasyoneldir. TNF ⁇ inhibitörleri, böylece hücresel infiltrasyon, cytokine üretimi ve doku yıkımını azaltır.

Eylemlerin Mekanikleri

Anti-TNF ⁇ ajanlar (örneğin, adalimumab, etanercept, infliximab) füzyonu ve membran-bound TNF ⁇ , enflamatuar kalibreyi kesmek, enflamatuar bir kasvetli igG1 anti-tamine subcutal IgG1 antibody subcutal olarak yapılır; etanercept, TNF reseptör füzyon proteinidir; infliximab, scaderik bir monoklonal anti-notik bir igG1 anti-toksitoksitöz bir inflamasyondur ve onlar için anlamlı bir hastalık olarak kullanılır.

Ustekinumab (IL-12/23) ve secukinumab (IL-17A’nın hedeflediği) gibi yeni biyolojikler, psoriatic artritlerde ve anekdotal raporlar NL'de fayda sağlıyor.

Necrobiosis Lipoidica'daki Biyolojikler için Kanıt

NL'daki biyolojik kanıtlar temel öncelikle vaka raporları, küçük vaka serisi ve bir retrospektif kohort çalışmasıdır. Büyük rastgele kontrollü denemeler yayınlanmamıştır, bu da tavsiyelerin gücünü sınırlamaktadır.

  • Adalimumab: [Dönetici: [Dönetici: 1 ) En sık bildirilen 12 hafta içinde %99 oranında bir ülserin iyileşmesi ile ilgili olarak 32 hastadan oluşan bir araştırma, adalimumab (genellikle 40 mg diğer hafta boyunca her hafta bir yükleme dozundan sonra) bir sürü ülserin % 53'ünde ve önemli iyileşmenin tamamlanmasını sağladı. Cevap, 12 aydan fazla hastada takip edildi.
  • [FONT:0]Etanercept:[Dönetici:[Dönetici:0) Birkaç vaka rapor ve küçük açık etiket pilotu (n=6) plak büyüklüğü ve ihalelerde orta düzeyde iyileşme gösterdi, ancak ülser iyileşmesi adalimab ile daha az tutarlıydı.Bir çalışma, haftada 50 mg etanercept 50 mg'ı iki kez azalttı, ancak rerakter vakalarda tam olarak geri ödeme almadı.
  • [FONT:0)Infliximab: [Dönetici: [Dört: 1] Intravenous infliximab (5 mg/kg haftalar 0, 2 ve 6, sonra her 8 hafta) ciddi, tedavi-NL'de hızlı bir gelişmeye dayanıklı olarak rapor edilmiştir.
  • [FONT:0)Ustekinumab: [Dönder: [Dönder: 1] 2 hastada küçük bir dizi 5 hasta ve NL ile birlikte NL ve konkomitant psoriasis her iki cilt koşullarda da iyileşme rapor etti. Ustekinumab (45 veya 90 mg subcutanely every 12 hafta sonra yükleme) 2 hastada NL plaklarının tam bir kararını tamamlamak ve 2 başkasında kısmi iyileşmeyi tamamlamak için yol açtı.
  • [FONT:0]IL-17 inhibitörleri:[DÜT:1] secukinumab ve ixekizumab şovu potansiyeline ilişkin vaka raporları, ancak sayılar sonuçları çekmek için çok küçük.

Genel olarak, mevcut kanıtlar anti-TNF ⁇ ajanlarının - özellikle de adalimab – şiddetli veya ülsere edilmiş nekrobiosis dudakoidica için en umut verici biyolojik terapi.% 50-75 aralığındaki cevap oranları özellikle de geleneksel tedavilerden başarısız olan bir hastalıkta teşvik edilir.

Biologic Kullanım için Pratik Değerlendirmeler

Biyoolojik olarak önce, hastalar geç tüberküloz, heccinasyonlar için tarama yapmalıdır ve diğer kronik enfeksiyonlar, çünkü TNF ⁇ inhibitörleri aktif enfeksiyonlarla hastalarında, demye kan sayımı, karaciğer ve renal fonksiyon testleri ve hamilelik testleri (eğer uygulanabilir) standart olmalıdır. Aşılar özellikle de grip ve pnömokok aşılar.

Adalimumab ve etanercept genellikle ABD'de yıllık olarak kendini yöneten subcutanely, ancakfliximab bir klinik veya hastanede intravenöz infüzyon gerektirir. Biyologics maliyeti yüksektir - Amerika Birleşik Devletleri'nde yılda 50.000 $ 'dan fazla - sigorta kapsama ve hasta yardım programları bu yükü hafifletebilir. Tedavi süresi genellikle en az 6 ay önce yanıt değerlendirmeden önce; etkili, bakım terapisi 1-2 yıl veya daha uzun süre devam edebilir.

Biyolojik Terapinin NL

Yüksek Maliyet ve Accessability

Biyologics'in finansal yükü, özellikle yeterli sigorta olmadan hastalar için büyük bir engeldir.Birkaç kapsama, önceden yetki ve yüksek ücretlendirmeler tedaviyi geciktirebilir veya engelleyebilir. Halk sağlığı sistemleri ile ülkelerde, erişim katı kriterleri karşılayan hastalarla sınırlı olabilir (örneğin, ciddi, ülsere NL, birden çok geleneksel tedavi başarısızlığı ile ülsere maruz kalır).

Adverse Effects and Safety Profile

Anti-TNF ⁇ ajanlarının ortak yan etkileri enjeksiyon site tepkileri (örneğin, kırmızılık, şişlik, ağrı), baş ağrısı ve kalp yetmezliğine karşı duyarlılık artırılır.Gerçekten de, 32 hastadan ikisi ciddi bir enfeksiyon (özellikle tüberküloz), afportunist enfeksiyonlar, malignancy (özellikle de lenfoma), demyelinating sendromlar ve kalp yetmezliğinden dolayı kesintiye uğradı.

NL'deki uzun vadeli güvenlik verileri eksik, ancak daha büyük popülasyonlardan ekstrapolasyon (örneğin, rheumatoid artrit, psoriasis) risk-benefit oranın hastaların dikkatle seçilmiş ve takip edildiği zaman kabul edilebilir olduğunu gösterir.

Standartlaştırılmış Protokollerin eksikliği

Çünkü NL'de potansiyel denemeler yapılmamıştır, rejimleri, en uygun süresi ve kaset stratejileri uzman görüşüne dayanmaktadır ve Crohn hastalığı için kullanılan diğer granülomatöz hastalıklara da karşı konsensüller de aynı dozları kullanırlar (örneğin, adalimab 80 mg yüklemesi, diğer her hafta 40 mg yüklemesi), diğerleri Crohn hastalığı için kullanılan daha yüksek dozları kabul eder.

Future Yol ve Araştırma İhtiyaçları

Biyomarkers ve Hasta Seçme

Biyologics'e yanıt tahminörleri hasta seçimi ve maliyet-todikasyonu geliştirmek olacaktır. Potansiyel biyomarkers, TNF ⁇ 'nin serum seviyelerini, TNF reseptörlerini çözünmüş TNF reseptörlerini ve diğer enflamatuar sittokineleri, onuntologic özelliklerini (örneğin, granülomatöz inflamasyon derecesi, damar değişiklikleri) de içerir.

Kombinasyon Stratejileri

Diğer tedavilerle biyolojik biyolojik çeşitliliği birleştirmek, etkinliği artırabilir ve doz azaltımı sağlar. Örneğin, adalimumab artı methotrexate, sinerjiyi rheumatoid artritinde göstermiştir ve NL. Topical yara bakımı ve negatif basınçlı yara terapisi sistemi ile kombine edildiğinde ülsere uygun lezyonların iyileşmesine izin verebilir.

Yeni Biyologic Hedefler

Son zamanlarda NL'in immünpathogenesi, ek hedefler için potansiyel roller önermektedir. IL-23/Th17 eksen giderek daha fazla granülomatöz inflamasyonda karıştırılır, guselkumab (IL-23 inhibitörü) veya bimekizumab (IL-17A/F inhibitörü) gibi ajanlar da böbrek hastalığı için incelenir.

Kayıt ve İşbirliği Çalışmaları

NL'ın berlenmesi, rastgele kontrollü denemeler zor hale getirir.Bir hasta kaydı oluşturmak ve multicenter potansiyel gözlem çalışmaları acilen gereklidir. Bu tür kayıtlar hastalık özellikleri, tedavi sonuçları, olumsuz olaylar ve yaşam kalitesi hakkında standartlaştırılmış veriler toplayabilir. Bayesian adaptive deneme tasarımları veya n-of-1 denemeleri de bu bağlamda uygulanabilir olabilir.

Klinikçiler için Pratik İpuçları

  • [FONT:0)Diagnosis:[Dönetici:[Dönetici:0) Klinik şüphe varsa NL'yi biyopsi ile onaylayın; konkomitant diyabet veya prediabetes.
  • [FONT:0]Step terapisi:[Döneticiler ve yara bakımı ile başlayın. 8-12 hafta sonra iyileşmeye gerek yok, intralezyon steroid veya fototerapi düşünün.
  • [FONT:0)Biologicstart:[Döneticiler için Ekran, ilk lineer biyologic kanıta dayalı olarak adalimumab düşünün; temel laboratuvarlar ve aşılar elde edin.
  • [FONT:0)Monitoring:[Dönetici:[Dönetici: 0,3) Assess klinik yanıt her 8-12 hafta; enfeksiyonlar için, enjeksiyon site reaksiyonları ve laboratuvar anormallikleri için izleyin.
  • [FONT:0)Referral:[Dönetici:[Dönetici:0) Tüm nekrobiozis dudakoidica vakalarına yönelik dermatolojik yönlendirmeyi düşünün; ülserler için bir yara bakım uzmanı içerir.
  • [FONT:0)Patient eğitimi:[[Dönetici:[Dönetici:0) Gerçek beklentileri tartışır, maliyet, bağlılık ve potansiyel yan etkiler.

Sonuç Sonuç Sonuç Sonuç Sonuç Sonuç Sonuç Sonuç

Necrobiosis lipoidica, özellikle şiddetli ve ülsere maruz kaldığı zaman, tedavi edici bir meydan okuma oluşturur. Geleneksel tedaviler sınırlı bir etkinlik vardır ve hastalık daha hedefli immünmodülasyon çağrısına yönelik kronik enflamatuar doğa. Biologic tedaviler - özellikle TNF ⁇ inhibitörleri adalimab gibi - özellikle de önemli bir ilerleme gösteren vaka serisi, ülser ve hastalık kontrolünde önemli gelişmeler göstermiştir.

Gelecek araştırma, en iyi hasta seçimi, tedavi protokolleri ve uzun vadeli sonuçları tanımlamak için potansiyel denemeler veya büyük işbirlikçi kayıtları yürütmeye odaklanmalıdır. Şimdilik, klinikler bu zor durumdaki hastalar için biyologicler dikkate almalıdır.

[FONT:0] Daha fazla bilgi için nekrobiosis dudakoidica ve yönetimi, AMAFLT:1] Klinik Tıp Dergisinde son inceleme).