糖尿病中乙型甲型甲型乙型甲型甲型甲型乙型甲型甲型乙型甲型甲型甲型乙型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型乙型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型乙型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型乙型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲

糖尿病患者中甲状腺素障碍的发病率明显高于一般人群。 大约10-15 % 患有2型糖尿病的人患有明显的甲状腺素障碍,高达20 % 有亚临床性甲状腺素障碍。 在1型糖尿病中,患者中约有30-40%的人一生中都患有甲状腺素抗体(主要是甲状腺过氧代体),15-20 % 的患者在临床上患有甲状腺素障碍。 糖尿病女性受到的感染比例特别大:糖尿病中甲状腺素障碍的男女比例接近5:1,随着年龄、糖尿病持续时间的延长以及丙烯病或艾迪生病等其他自发性疾病的存在,风险增加。 这一高的共聚症要求每个糖尿病诊所都进行系统的筛查。

甲状腺激素和克卢克糖的连接

甲状腺激素(Tyroxine,T4和三碘多硫代谢,T3)是玄武素代谢率、碳水化合物代谢和胰岛素作用的主要调节器。 其影响跨越了处理葡萄糖的多器官系统,包括胰腺、肝脏、骨骼肌肉和肠胃道。 当甲状腺激素水平下降时,如甲状腺低血清一样,这些系统转向降低葡萄糖利用率和增加肝糖生产状态,从而造成一种可能恶化甘化控制的环境。

甲状腺激素和胰岛素敏化

甲状腺素低血糖症最关键的影响之一是它对胰岛素敏感度的影响. 甲状腺素激素直接调节了脂肪组织和骨骼肌中已经受损的4型糖体运输器(GLUT4)的表达和转位. 在甲状腺素状态下,GLUT4表达会下降,损害细胞从血液中取出葡萄糖以应对胰岛素的能力. 这种外围胰岛素抗药性迫使胰岛素细胞分泌出更多的胰岛素,以维持常态性血糖素,使糖尿病患者的系统承受了额外的压力. 研究表明,即使是亚临床下游的下游低血糖体(略高的TSH与正常T4),也会与胰岛素抗药性升高和高发作过糖尿病的风险相联. 此外,甲状腺素还调控了胰岛受体分泌酶-1(IRS-1)和磷酸3-kinase(PI3K),使糖尿病患者的分泌酶分泌酶分泌酶分泌酶分泌酶分泌酶酶作用降低,使这些抗素抗原素抗性素在细胞抗药性抗

肝糖体输出

肝在通过甘油基因解和克氏致病作用维持血糖平衡方面起着核心作用. 甲状腺激素在正常条件下抑制肝糖素分泌,抑制肝糖素分泌,如磷酸 ⁇ 醇鲁瓦特卡博克基酶(PEPCK)和克氏致病酶等血糖分泌,从而降低这种抑制作用,导致肝糖分泌增加。 同时,肝脏胰岛素分泌也受到影响;低血糖分泌减少肝糖素分泌分泌分泌分泌分泌分泌分泌分泌分泌,延长循环胰岛素分泌分泌分泌分泌的半衰期寿命。这在初期可能显得有益,但可能导致不可预测的胰岛素要求并增加晚期低血糖分泌的风险,特别是在胰岛素治疗病人中。 肝糖分泌增加的程度与下皮分泌分泌血糖分泌严重相关联,与高血糖分泌血糖分泌血糖分泌血糖分泌血糖分泌血分泌血糖分泌血糖分泌血糖分泌血糖分泌血分泌血分泌血分泌血

胃肠道葡萄糖吸收

甲状腺素激素会影响胃肠道营养素的吸收,在甲状腺素分泌过程中,胃肠道运动减缓并减少肠道血液流动,这可能会延缓食后葡萄糖的吸收,虽然这可能会钝化后葡萄糖突起,但也会造成葡萄糖进入血液的不稳定模式,使胰岛素或口腔低血糖剂的时机复杂化,此外,有时伴生的甲状腺素分泌会影响甲状腺素替代和糖尿病药物的生物利用率,需要认真的剂量监测。胃病——长期存在的糖尿病中常见的治疗方法。糖尿病和下胃血糖分泌症的患者尤其难以管理,因为葡萄糖吸收的时机变得非常可变性。使用持续的葡萄糖监测可以帮助确定这些模式并指导膳食时间的胰岛调整。

对糖尿病患者的临床影响

甲状腺功能障碍与糖尿病的并存带来了独特的临床挑战。 这两个条件具有重叠症状 — — 发作、体重变化和冷漠等特征,这会使糖尿病人群难以识别甲状腺功能障碍。 此外,甲状腺功能障碍引起的新陈代谢功能障碍可以掩盖或模仿糖尿病控制不良,导致不必要的药物调整和不良事件风险增加。

对一型Versus 二型糖尿病的影响

甲状腺素与糖尿病之间的关系因糖尿病类型不同而异。 在1型糖尿病中,自体免疫障碍症(桥本甲状腺炎)的发病率明显上升。 1型糖尿病患者中,高达30%的人会发展出甲状腺素抗体,而下甲状腺素是这一群体中最常见的甲状腺素障碍。 自体免疫障碍可以起伏,导致甲状腺炎暂时释放所储存的甲状腺激素并引起瞬间多发性多发性多发性多发性多发性多发性多发性多发性多发性多发性多发性多发性多发性多发性多发性多发性多发性多发性多发性多发性多发性多发性多发性多发性多发性多发性多发性多发性多发性多发性多发性多发性多发性多发性多发性多发性多发性多发性多发性多发性多发性多发性多发性多发性多发性多发性多发性多发性多发性多发性多发性

在2型糖尿病中,甲状腺素低血糖症更常见是由于非自体性原因或药物作用(如:氨基酮、锂),尽管也会出现自体免疫甲状腺炎。 2型糖尿病固有的胰岛素抗药性可能因下丘脑素低血糖症引起的额外抗药性而扩大,从而造成复杂的代谢负担。 2型糖尿病和未治疗的下丘脑素低血糖症患者在适应后,往往表现出更高的禁食性葡萄糖、较高的后游及与同卵素对等者相比的甘油多变性。 对1200名患有2型糖尿病的成年人的预期研究发现,未治疗的亚丘脑素低血糖症患者平均有0.8%的A1c,需要1.3个额外的克糖药来与安眠素低血糖患者相比。

A1c和Glycemic变异性的影响

血红细胞寿命在甲状腺素低血糖中略有延长,它与实际血红细胞水平无关。 相反,在甲状腺素高血糖的甲状腺风暴中,A1c可能被人工降低。 临床医生必须意识到这种不和;使用持续的血红细胞监测或血红细胞胺测量,可以提供甲状腺功能障碍患者的血红细胞自体沉积的更准确的图象。 Fructosamine反映了前2-3周的情况,并且不受红细胞增生的影响,因此A1c似乎与血红细胞记录不一致时,它就成了有用的副体。

甘露性能变异性 — — 葡萄糖挥发的规模和频率 — — 常见地增加了甲状腺糖尿病患者。 胰岛素清除减少、糖素吸收不可预测以及反调控激素反应改变等现象共同造成了一种情况,即高血糖和低血糖都更加频繁。 这种可变性与氧化性应激、内皮功能障碍和心血管风险增加独立相关,这强调了恢复甲状腺状态的重要性。 临床试验表明,实现乙状腺素状态可以使高血糖可变性降低25%,而根据传感器糖值的标准偏差测量。

假冒控制不良

因为疲劳、体重增高和减重等症状可以归因于糖尿病或甲状腺素低血糖症,所以其血糖突然恶化的病人可能被错误地认为药物坚持性差或饮食不适。 临床医生在谷分病控制恶化时,应有一个低阈值来检查甲状腺功能障碍,而没有明显的原因。 同样,甲状腺素低血糖症可以使反调控反应降低到低血糖分泌水平,使患者更难识别和自我治疗低血糖分泌水平。 具体来说,低血糖分泌抑制了克卢卡贡和麻黄素,增加了严重低血糖分泌的风险。 1型糖尿病和低血糖分泌的病人与正常甲状腺功能患者相比,其缺血风险增加了两倍。

乙型甲型乙型肝炎与糖尿病的相互作用

糖低能剂的药效动力学在甲状腺素状态下被改变,需要谨慎地进行剂量调整并进行监测.

胰岛素治疗考虑

类似地,低血糖症可以减少肝胰岛素的清除,延长胰岛素的活性。 患者在注射后几小时可能会出现延迟的低血糖,尤其是中产或长效胰岛素。 此外,代谢率的降低降低了葡萄糖处理率,这意味着可能需要较少的胰岛素来覆盖同样的碳水化合物负荷。 相反,甲状腺激素替代疗法启动后,肝脏和外围组织开始活跃,胰岛素的清除会增加,这往往需要增加胰岛素剂量以防止高血糖症。 在向安眠性过渡期间,发作自我监测和与内分泌者合作至关重要。 实用的方法是,在开始去甲状腺素和再生长后,在1至2周内,将胰岛素降低10-20%。

口服伪药

包括甲状腺素、磺酰素和硫酰胺在内的许多口服药物都由肝和肾代谢。 乙型甲状腺素可以损害肝和肾功能,改变这些药物的药效。 例如,甲状腺素的清除可能会减少,同时肾功能受损的患者的乳酸化风险会增加。硫酰素可能延长半衰期,增加缺血的风险。 谨慎的做法是谨慎地开始甲状腺激素的替换,并经常监测葡萄糖水平,并视需要调整口服剂。 SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂在甲状腺素中通常具有有利的安全特征,但它们对体重和表面血压活性的影响可能会与甲状腺功能相互作用。 例如,GLP-1激动剂引起的体重损失可能会改善甲状腺体体增生和抗体乳素的甲状腺炎,这是正在进行的研究领域。

甲状腺激素替换和剂量调整

低甲状腺素的标准治疗方法Levothyroxine有狭窄的治疗指数。 它的吸收可能受糖尿病胃痛的影响,长期糖尿病的常见并发症,导致血清水平不稳定。 此外,某些糖尿病药物,如美毒素,已被证明可以降低某些病人的TSH水平,可能掩盖了高剂量的Levothyroxine的必要性。 相反,在服用高甲状腺素后,获得乙状腺素的安眠药往往能提高胰岛素的敏感性并减少肝糖分泌,从而可以减少糖尿病药剂剂量。 在剂量过量时,必须定期监测TSH(每6-8周,直到稳定)和血糖(每天几次或通过持续监测),对TSH(每天)和血糖进行定期监测。 胃素中毒患者可能从液活性素的制备或床时间做得到好处,以提高吸收一致性。

筛查和诊断

鉴于甲状腺素低血糖症对糖原控制的影响很大,专业协会建议对所有新诊断出糖尿病患者进行甲状腺功能障碍筛查。 美国糖尿病协会建议在诊断时以及之后定期检查TSH水平,特别是在1型糖尿病患者、50岁以上的女性或甲状腺疾病的症状。 对于在糖原控制中出现无法解释的恶化、意外体重增加或新发性疲劳的已确诊糖尿病患者,有必要建立重复甲状腺板。 诊断依赖于高血糖低血糖抗体,无论是否免费T4;甲状腺过血糖抗体的存在证实了自体性桥本甲状腺炎。 在1型糖尿病患者中,建议即使在没有甲状腺功能障碍的情况下,也进行甲状腺抗体抗体筛查,作为抗体抗体抗体抗体预测未来甲状腺缺陷。 同样,至少每两年应筛查那些患有2型糖尿病和甲状腺病家族历史的患者。

管理战略

控制糖尿病和甲状腺素的双重负担需要综合、多学科的方法。 首要目标是恢复乙状腺素状态,同时保持稳定的葡萄糖控制,将不良事件降到最低,并预防长期并发症。

协调事务

治疗应当由内分泌系统专家或有内分泌障碍管理经验的初级保健医生监督。病人糖尿病教育者、饮食师和药剂师之间的沟通非常重要,特别是在药物调整频繁的情况下。 病人应该有能力在甲状腺剂量变化期间更密集地自我监测出血糖并识别高血糖和低血糖的症状。 一项关于在低血糖剂量变化期间管理葡萄糖波动的书面行动计划可以减少急诊部门的出诊。 共同决定治疗顺序 — — 无论是首先治疗下皮管病还是同时治疗这两种病症 — — 都应遵循每个病症的严重程度。 一般来说,如果TSH超过10 mIU/L,在做出重大糖尿病药物调整之前就应该谨慎地开始使用低血糖。

饮食和生活方式的改变

平衡饮食支持这两种条件至关重要。 充足的碘摄入(通过碘盐或海鲜)对甲状腺激素的生产是必要的,但过量碘会恶化自体免疫性甲状腺炎。 在巴西坚果、金枪鱼和蛋中发现的硒是甲状腺激素合成的共因,并可能降低甲状腺抗体水平。 在甘油控制方面,同样的饮食原则适用:强调非星状蔬菜、瘦蛋白、全粒和健康的脂肪,同时限制精炼碳水合物和糖。 由于低血糖的摄入会减缓代谢,因此可能需要调整卡路克的摄入,以防止体重增加。 常规的体育活动会提高胰岛素的敏感性并可以提高巴氏代谢率,但患者应该开始逐渐避免伤害或过度疲劳累。 抗性训练特别有益,因为它会增加肌肉质量和GLUT4的表达,直接对抗低血糖中胰岛素抗药的一种机制。

监测参数

主要的监测参数包括TSH、免费T4和血红素A1c(意识到甲状腺病的局限性 ) 。 持续的葡萄糖监测对高血糖可变性或经常出现低血糖的病人来说特别有价值。 肝和肾功能测试应当定期检查,因为甲状腺功能和糖尿病都可能影响这些器官。血红素功能应当在叶黄素剂量发生任何变化后6-8周重新评估,然后每年一次稳定。血红素目标与非甲状腺病人相同,尽管个性化至关重要。 在发作糖尿病或反复出现严重低血糖症的病人中,考虑使用CGM的内距度测量,而不是单独使用A1c。

特别人口

怀孕

怀孕使甲状腺激素需求增加了30-50%。 在早已存在的糖尿病孕妇中,未经治疗的甲状腺素中毒与高产高血压、早产和新生儿低血压的比率较高有关。 在头三个月里,利沃西尔诺氏剂的剂量往往需要提升30-50%,TSH应维持在2.5毫升/升以下。 胰岛素需求也发生动态变化;妊娠期起效的利沃西尔诺西诺西诺西诺西诺西诺西诺西诺西诺西诺西诺西诺西诺西诺西诺西诺西诺西诺西诺西诺西诺西诺西诺西诺西诺西诺西诺西诺西诺西诺西诺西诺西诺西诺西诺西诺西诺西诺西诺西诺西诺西诺西诺西诺西诺西诺西诺西诺西诺西诺西诺西诺西诺西诺西诺西诺西诺西诺西诺西诺西诺西诺西诺西诺西诺西诺西诺西诺西诺西诺西诺西诺西诺西诺西诺西诺西诺西诺

老年人

在患有糖尿病和甲状腺素低血糖的老年人中,过度使用利硫代尔诺素会导致低临床性高血糖症,这增加了患地心纤维化和骨折的风险。 相反,不治疗则会加剧脆弱和下降。 80岁以上患者的TSH目标应被放宽到4-6毫升/升,并且建议降低初期利硫代尔诺素剂量(如每天25-50毫克 ) 。 葡萄糖目标也应个性化,在预期寿命有限或并发症较晚的患者中,A1c目标(如: < 8%) 更严格。

长期风险和复杂情况

糖尿病患者控制不良的甲状腺素障碍增加了几种不良结果的风险。 原已流行于糖尿病的胰岛素抗药性与血脂性(LDL和三甘油类)的结合,可能加剧甲状腺素硬化和心血管疾病。糖尿病可能恶化,因为肾上腺素低血流和光泽性过滤率降低,有可能加快到末期肾病的进度。 原已流行于糖尿病的围膜神经病和自体功能障碍会因甲状腺素低血糖性(LDL和三甘油类)的代谢效应而加剧。此外,糖尿病复发性复发性的风险可能会增加,因为甲状腺激素受体在肾上组织中得到表达,并影响血管内皮生长因子的信号。 最近对45,000名患有2型糖尿病的成年人进行的分组研究发现,与安眠控制相比,5年来未治疗的亚丘脑性低血糖症的主要不良事件发生率更高。 及时治疗长期存在许多低血压风险,因此可以减轻。

结论

甲状腺素的改变和糖尿病是相互影响对方运动轨迹的内分泌障碍。 在糖尿病患者中,甲状腺素的分泌会恶化胰岛素抗性,损害葡萄糖的利用率,改变药物药效,并增加糖原可变性。 相反,通过适当的甲状腺激素替代来达到甲状腺素状态通常会提高胰岛素的敏感性并稳定血糖水平,这往往需要调整糖尿病药物。 常规筛查、治疗过渡期间的严密监测和病人教育是成功管理的基石。 临床医生通过认识和解决糖尿病人群的甲状腺素分泌,可以增强糖原控制,降低并发症率并改进总体生活质量。 临床医生应该保持高水平的甲状腺功能障碍怀疑指数,当糖控制与预期结果不相适应时,并借助诸如持续葡萄糖监测等工具来了解这两种常见的内分泌条件之间的复杂相互作用。

进一步阅读时,请参看美国甲状腺素协会关于甲状腺素下游症的准则[和美国糖尿病协会糖尿病患者医疗护理标准[. 关于甲状腺功能与甘油可变性相互作用的研究可以通过[]]PubMed[进行探讨. 关于甲状腺激素对葡萄糖代谢作用的全面审查,见[临床血红素学[。