Table of Contents
The Dual Burden of Hyperthyroidism و دیابت
چگونه Hyperthyroidism ترکیب Metabolic Dysset
هیپرتیروئیدیسم متابولیسم کل بدن را از طریق عمل هورمون تیروئید بالا، افزایش مصرف انرژی پایه تا 20-40٪ بالاتر از حد طبیعی، این حالت هیپرتراببولیک کبد را مجبور می کند تا گلوکونیوژنز و گلیوژنز را افزایش دهد، جریان خون را با گلوکز حتی در حالت ناشتا، همزمان، هورمون تیروئید جذب گلوکز روده را افزایش می دهد و کاهش ترخیص گلوکز در بافت های موجود با کاهش می دهد.
عوارض قلبی عروقی به همان اندازه در مورد Sinus تاکی کاردی، افزایش خروجی قلب و فشار گسترده پالس شایع است، ترکیب خطرات قلبی عروقی که در حال حاضر در دیابت وجود دارد. گلیسرید Atrial در 10-20٪ از بیماران هیپرتیروئید بیش از 60 سال رخ می دهد و هنگامی که دیابت وجود دارد، خطر سکته مغزی چندplies.
دانلود بازی Autoimmune Overlap
تنظیم کننده بیماری Graves، شایع ترین علت هیپرتیروئیدیسم، یک وضعیت خود ایمنی است که توسط آنتی بادی های تحریک کننده در برابر گیرنده TSH. Type 1 به طور مشابه خود ایمنی در طبیعت، شامل تخریب سلول های بتا که توسط سلول های T و خود آنتی بادی ها تداخل می یابد، با یک اختلال autoimmune Endocrine خطر زندگی 15٪ در حال توسعه یک بیماری دوم التهابی است - این عملکرد ایمنی بدن را تحت تاثیر قرار می دهد.
ویتامین D: هورمون سیستمیک با Broad در دسترس
از نور خورشید تا سیگنال سلولی
سنتز ویتامین D زمانی شروع می شود که اشعه فرابنفش B 7dehydrocholesterol را در پوست به preویتامین D3 تبدیل می کند، که سپس به طور حرارتی به cholecalciferol تبدیل می شود، این فرم تحت هیدرولیز متوالی قرار می گیرد: اول در کبد به 25 هیدروکسی D ژن (فرم ذخیره سازی و اندازه گیری بالینی استاندارد)، سپس در کلیه ها به تنظیم کننده فعال 1، Dosta.
به طور انحصاری، VDR در سلول های تیروئیدی، سلول های بتا پانکراس، آگودپووسیت ها، و هگزاتووسیت ها بیان می شود - همه بافت ها به طور مستقیم در پاتوفیولوژی هیپرتیروئیدیسم و دیابت دخیل هستند.این بیان گسترده توضیح می دهد که چگونه یک ماده مغذی منفرد می تواند هر دو شرایط را تحت تاثیر قرار دهد.
اصلاح: تعادل و حمله
ویتامین D یک پروفایل ایمنی ضد التهابی، Tolerogenic را ترویج می کند.این باعث می شود تمایز سلول های T تنظیمی (Tregs)، که لنفاوی فعال را سرکوب می کند، و Th1 و Th17 را مهار می کند تا پاسخ های التهابی را کاهش دهد.در بیماری Graves، حمله autoimmune عمدتا توسط T2-htype پاسخ می شود، اما T1 و سلول های T17 نیز به طور بالقوه باعث کاهش همه این روش های تولید خود را می شوند.
در سطح سلولی، 1،25-di هیدروکسیویتامین D باعث کاهش تکثیر سلول B و ترشحاتمونوگلوبولین می شود، که به طور مستقیم باعث کاهش آنتی بادی گیرنده تیرتروتروتروتروتروتروتروپین (TRAb) می شود، همچنین به بازگرداندن تنظیم گیرنده TSH در سلول های فولیکولی تیروئید کمک می کند، که ممکن است به طور متناقضی باعث افزایش آنتی بادی اتصال در کوتاه مدت شود، اما در نهایت به بازگرداندن تنظیم و تعادل هورمونی کمک می کند.
ترشح انسولین و حساسیت: اثرات پانکراتیک و پرپال
سلول های بتا پانکراتاتیک VDR و آنزیم 1 آلفا هیدروکسیلاسe را بیان می کنند، به آنها اجازه می دهد تا گردش 25 (OH)D را به فعال 1,25 (OH)2D به صورت محلی فعال کنند، این فعال سازی محلی باعث ترشح انسولین در پاسخ به گلوکز، محافظت از سلول های غشایی از آپوپتوکین، و کاهش استرس اکسیداتیو، افزایش حساسیت سلول های التهابی (از جمله مسیرهای سیگنال دهی کننده) و سیگنال دهی سلول های هدایت کننده، و انتقال دهنده سلول های هدایت کننده، و هدایت کننده، هدایت کننده سلول های فیبروئیدی، و انتقال دهنده سلول های فیبروئیدی که باعث بهبود می شوند.
التهاب بیشتر ویتامین D را به مقاومت در برابر انسولین پیوند می دهد.اختلال بافت Adipose در چاقی منجر به التهاب مزمن کم درجه، با TNF-alpha بالا، IL-6 و پروتئین C فعال می شود.این سیتوکین ها با سیگنال های انسولین در گره های متعدد تداخل می کنند.
شواهد بالینی: کمبود ویتامین D در Hyperthyroidism
شیوع و تداوم کمبود
مطالعات مقطعی متعدد در سراسر جمعیت های مختلف به طور مداوم نشان می دهد که بیماران مبتلا به هیپرتیروئیدیسم - به ویژه بیماری Graves - به طور قابل توجهی پایین تر از سطح سرم 25 (OH)D نسبت به کنترل های سن و جنس مطابقت، متاآنالیز 14 مطالعه شامل بیش از 3000 نفر از افراد مبتلا به بیماری Graves گزارش کردند که به معنی 25 (OH) سطح 8.2 / پیری / کاهش، با کمبود در معرض آفتاب (8٪ از کمبود در معرض آلودگی در معرض آلودگی مشخص شده) است.
هورمون تیروئید باعث می شود که ویتامین D کاتابیسم را با ایجاد هیدروکسیلاس 24 کبدی (CYP24A1)، آنزیمی که هر دو 25 (OH)D و 125 (OH)2D را فعال می کند، این میزان ترخیص مجدد به این معنی است که حتی بیماران با قرار گرفتن در معرض آفتاب کافی یا مصرف رژیم غذایی ممکن است در طول مصرف تیروئید دچار کمبود شوند، اما اغلب بدون بهبود کامل ویتامین های خود ایمنی، به طور کامل، به طور کامل، به طور کامل بهبود نمی رسند.
تاثیر بر فعالیت بیماری و پاسخ درمان
وضعیت کم ویتامین D با هیپرتیروئیدیسم شدید در ارائه ارتباط دارد.در یک مطالعه آینده نگر از 120 بیمار مبتلا به بیماری Graves، کسانی که دارای 25 (OH)D سطح زیر 12 ng / mL بالاتر T4 و غلظت T3 آزاد، غلظت های بزرگتر، و TSH در مقایسه با کسانی که با سطوح بالاتر از 20 ng /ng / TRL در ارتباط بودند.
نتایج درمان همچنین با وضعیت ویتامین D متفاوت است. بیماران مبتلا به کمبود شدید نیاز به دوزهای اولیه بالاتر از methimazole (mean 30 mg / day در مقابل 20 mg / day) و 40٪ بیشتر طول کشید تا به لوتوئیدیسم برسند.
شواهد بالینی: کمبود ویتامین D در دیابت
پیوند های اپیدمیولوژیک
رابطه معکوس بین وضعیت ویتامین D و حادثه T2DM به خوبی تثبیت شده است. مطالعه بهداشت پرستاران به دنبال 83000 زن برای 20 سال و دریافت که کسانی که در بالاترین میزان مصرف ویتامین D (از مواد غذایی و مکمل) مصرف ویتامین D (از مواد غذایی و مکمل) یک خطر 33% کمتر از توسعه T2DM در مقایسه با کمترین میزان مطالعه Framham Off مطالعه گزارش شده است که افزایش خطر ابتلا به دیابت بالا در میان مردان / مردان (OHD) نشان می دهد.
کنترل گلیمی در دیابت تاسیس شده
در میان بیماران مبتلا به T2DM، وضعیت ویتامین D ضعیف به طور مداوم با نتایج گلیسمی بدتر همراه است.یک بررسی سیستماتیک از 28 مطالعه مشاهده ای نشان داد که هر 10 ng / mL کاهش در 25 (OH)D با 0.3٪ بالاتر HbA1c همراه است. بیماران مبتلا به کمبود شدید ([F:07.0٪ در مقایسه با کسانی که به اندازه کافی برای تنظیم دیابت، و مدت زمان مصرف دارو، و مدت زمان مصرف دارو، مرتبط بودند.
کارآزمایی های مداخله نشان می دهد که نتایج متغیر بیشتر، به احتمال زیاد به دلیل تفاوت در وضعیت ویتامین D پایه، رژیم های دوزی و مدت زمان مطالعه، متاآنالیز آزمایشات کنترل شده تصادفی نشان می دهد که مکمل ویتامین D HbA1c را با یک عامل 0.2-0.3% در بیماران با کمبود پایه کاهش می دهد، با اثرات بیشتری که در کسانی که به 25 (OHD) سطح بالاتر از 30 / متوسط اثر بالینی، اما کم است.
شواهد در جمعیت Comorbid: Hyperthyroidism با دیابت
مطالعات مداخله ترکیبی
شواهد مستقیم برای مکمل ویتامین D در بیماران مبتلا به هیپرتیروئیدیسم همزمان و T2DM از یک بدن محدود اما در حال رشد از تحقیقات می آید. A کارآزمایی تصادفی، دو کور، کنترل شده با پلاسبو در ایران 60 بزرگسال با هر دو بیماری Graves و T2DM دریافت کرده اند که نشان می دهد که مصرف کنندگان H3 3 هفته یا پلاسبو برای 8 هفته بهبود قابل توجهی در چندین نقطه پایانی نشان داده اند: Angb اثر مستقیمی که توسط کاهش یافته است.
حفاظت دوگانه-سازمان
داده های مشاهده ای از بانک های بزرگ زیستی از مفهوم محافظت دوگانه حمایت می کنند. تجزیه و تحلیل بانک مرکزی انگلستان، 2,300 نفر را با هیپرتیروئیدیسم و T2DM شناسایی کرد، پس از پیگیری 5 ساله، کسانی که دارای نرخ بهره وری 25 (OH)D در یا بالاتر از 30ng / mL بودند، خطر 38% پایین تر از عوارض کامپوزیت دیابتی (از جمله ندومینوپاتی، و درمان های چند ساله) را با این موارد قابل توجه مقایسه می کند.
استراتژی های مدیریت بالینی عملی
برچسب ها: چه کسی، چه زمانی و چگونه
با توجه به شیوع بالای کمبود ویتامین D در هر دو هیپرتیروئیدیسم و دیابت، غربالگری برای تمام بیماران مبتلا به هر دو وضعیت توصیه می شود و برای کسانی که هر دو مبتلا هستند ضروری است. جامعه در داخله توصیه می کند که اندازه گیری سرم 25 (OH) با استفاده از یک داروی معتبر و استاندارد شده، به عنوان <20 ng / ml (50 nmol / L) و N74.
آزمایش اولیه باید در تشخیص و تکرار هر ساله یا زمانی که تغییرات وضعیت بالینی در بیماران هیپرتیروئید رخ دهد، بررسی مجدد پس از دستیابی به لوسوئیدیسم به ویژه مفید است، زیرا سطح هورمون تیروئید می تواند بر متابولیسم ویتامین D تأثیر بگذارد و ممکن است نیاز به ادامه مکمل را حتی اگر سطح اولیه مرزی باشد.
رژیم های مکمل: دستیابی و حفظ Suffici
برای بیمارانی که کمبود یا ناکافی دارند، کارآمدترین روش یک مرحله بارگذاری است که به دنبال تعمیر و نگهداری است.یک پروتکل رایج 50000 IU ویتامین D3 (یا D2) است که یک بار در هفته برای 8-12 هفته، به دنبال دوز نگهداری 1000-2,000 IU روزانه، دوز روزانه 2000-4,000 IU برای 12 هفته می تواند استفاده شود.
بررسی سرم 25 (OH)D پس از 3 ماه برای تأیید اینکه سطوح هدف به دست آمده و برای جلوگیری از سمیت. بیمارانی که قادر به دستیابی به کمبود نیستند ممکن است دوزهای اولیه بالاتری (به عنوان مثال 100،000 IU در هفته برای 4 هفته) یا ارزیابی سوء جذب، چاقی یا داروهای همزمان که با متابولیسم ویتامین D تداخل دارند (مانند کورتیکواستروئید یا آنتی بیوتیک).
نظارت بر اثرات نامطلوب
در بیماران هیپرتیروئید، کلسیم سرم باید قبل از شروع مکمل ویتامین D اندازه گیری شود، زیرا هیپرتیروئیدیسم می تواند به دلیل افزایش جذب استخوان، اندازه گیری کلسیم را پس از 4-6 هفته درمان، بیمارانی که علائم هیپرکالمی را ایجاد می کنند، هیپرکلمی خفیف، یبوست، پلیور، سردرگمی، باید دوز D و میزان کلسیم خود را کاهش دهند.
برای بیماران در دیورتیک های تیازید (گاهی اوقات در فشار خون بالا تیروئید استفاده می شود)، خطر هیپرکالمی بالاتر است زیرا تیازیدها کاهش ترشح کلسیم ادرار در این محیط، کلسیم و 25 (OH)D باید به طور مکرر بررسی شوند و دوز ویتامین D باید در انتهای پایین تر محدوده درمانی نگه داشته شود.
دیدگاه های سبک زندگی و ویژگی های منحصر به فرد
قرار گرفتن در معرض خورشید کارآمدترین منبع ویتامین D است، اما بسیاری از بیماران مبتلا به بیماری مزمن زمان محدودی در خارج از منزل دارند یا از قرار گرفتن در معرض نور خورشید حساس استفاده می کنند – ۱۵ تا ۲۰ دقیقه در بازوها و پاها، دو تا سه بار در هفته، اجتناب از کمبود اوج تخم مرغ به ندرت به تولید ویتامین D کمک می کنند بدون افزایش قابل توجهی خطر ابتلا به سرطان پوست.
ماگنیوم یک عامل مهم برای متابولیسم ویتامین D است . برای تبدیل آنزیمی ویتامین D به شکل فعال آن مورد نیاز است، و کمبود منیزیم می تواند پاسخ به مکمل را خنثی کند.در جمعیت بیمار گلیک، وضعیت منیزیم اغلب به دلیل مصرف دیورتیک، مصرف ضعیف، و کنترل انسولین و یا هورمون ایمنی روزانه است.
ملاحظات ایمنی و تشنج
مسمومیت ویتامین D: نادر اما واقعی
Hyperویتامینosis D با پروتکل های مکمل استاندارد غیر معمول است، اما می تواند با مصرف طولانی بیش از ۱۰۰۰۰ IU در روز رخ دهد. آستانه 25 (OH)D برای سمیت به طور کلی بالاتر از 150 ng / mL است، اگرچه حساسیت فردی در حد کم بودن، به عنوان hypercalcemia با علائم از خفیف (nausea یبوست، خستگی)، درمان شدید شدید (از جمله کمبود مصرف روزانه، کاهش شدید در بزرگسالان کم مصرف می باشد.
سنگ کلیه و Hypercalciuria
بیماران با سابقه سنگ کلیه کلسیم باید از ویتامین D با احتیاط استفاده کنند، زیرا مکمل می تواند ترشح کلسیم ادرار در افراد حساس را افزایش دهد. Baseline و پیگیری ۲۴ ساعته کلسیم ادرار می تواند به شناسایی افراد در معرض خطر کمک کند.Adequate مایعات مصرف مایعات، محدودیت های غذایی خفیف، و اطمینان کافی اما نه مصرف کلسیم بیش از حد (۱، ۱٫۲۰۰ میلی گرم) همه اقدامات پیشگیرانه هستند.
خطر هیپرکلوئیدی در Hyperthyroidism
همانطور که قبلا ذکر شد، هیپرتیروئیدیسم جذب استخوان را افزایش می دهد و می تواند کلسیم سرم را در بیماران مبتلا به پوکی استخوان شدید افزایش دهد، ممکن است عاقلانه باشد که بارگیری ویتامین D با دوز بالا را کاهش دهد تا زمانی که میزان هورمون تیروئید با داروهای ضد تیروئید کنترل شود.
مسیر های تحقیقاتی آینده
محاکمه های تصادفی بزرگ در جمعیت کامورbid
کارآزمایی های کنترل شده تصادفی در بیماران مبتلا به هیپرتیروئیدیسم و دیابت موجود فورا مورد نیاز است، چنین کارآزمایی هایی باید به اندازه کافی برای تشخیص تغییرات بالینی معنادار در سطوح TRAb، زمان بهبودی، HbA1c و عوارض دیابتی مورد نیاز باشد. Stratification توسط وضعیت ویتامین D پایه، VDRenotype و autoimmune subtype (Grave در مقابل سایر علل ایمنی طولانی مدت حداقل 12 ماه های لازم را ارزیابی می کند.
رویکردهای ژنتیکی و شخصی
پلی مورفیسم های VDR (از جمله FokI، BsmI، ApaI، TaqI) بر فعالیت گیرنده ویتامین D تأثیر می گذارند و ممکن است واکنش فردی به مکمل را مشخص کنند، به عنوان مثال، افرادی که ژنگم FokI دارند، پاسخ های ضد التهابی بیشتری نسبت به کسانی که دارای نوع ff هستند، نشان می دهند.
انواع پروتئین D-binding (DBP) همچنین بر دسترسی زیستی گردش 25 (OH)D. افراد مبتلا به پلی مورفیسم DBP که کاهش حساسیت اتصالی را کاهش می دهد، سطح 25 (OH)D را کاهش می دهد اما ممکن است سطح طبیعی یا حتی بالا رفته ویتامین D را داشته باشد. درک این تفاوت ها می تواند از مکمل های غیر ضروری در بیماران که واقعا ویتامین D با وجود سطح سرم کافی هستند جلوگیری کند.
نتیجه گیری
کمبود ویتامین D هر دو نتیجه هیپرتیروئیدیسم و مشارکت کننده در شدت آن است، و همچنین یک عامل خطر مستقل برای کنترل گلیسمیک ضعیف در دیابت است.در بیمار با هر دو شرایط، این یک طوفان کامل ایجاد می کند: هورمون تیروئید بیش از حد ویتامین D ذخیره می کند، ویتامین D فعالیت خود ایمنی و مقاومت به انسولین را بدتر می کند و نتیجه بی ثباتی متابولیک باعث می شود هر دو شرایط برای مدیریت حساسیت های سالم، کاهش کمبود آنتی بادی، کاهش می تواند سرعت این چرخه جلوگیری از درمان را کاهش دهد.
کلینیک ها مدیریت این ترکیب پیچیده باید به طور معمول ارزیابی وضعیت ویتامین D، مکمل به طور تهاجمی اما ایمن، و ادغام مجدد در یک برنامه درمانی جامع که شامل داروهای ضد تیروئید، اصلاح شیوه زندگی و توجه به مواد مغذی وابسته مانند منیزیم است، در حالی که آزمایشات تصادفی بزرگ در این جمعیت خاص هنوز مورد نیاز است، شواهد موجود به شدت از کاهش ویتامین D به عنوان داروهای کم خطر و درمان های کم مصرف کننده و کم مصرف کننده برای بیماران کم مصرف کننده کمک می کند.