הבנה של רטינופתיה ProLiferative Diabetic Retinopathy (PDR)

Retinopathy סוכרתית ProLiferative (PDR) מייצג את השלב המתקדם ביותר של מחלת עיניים סוכרתית והוא גורם מוביל לעיוורון מונע בקרב מבוגרים בגיל העבודה.המצב מתעורר כאשר היפרגלימיה כרונית פוגעת בכלי הדם הזעירים המזינים את הרשתית לאחר מכן, כלי שיט אלה הופכים להיות מסולקים, המוביל לאזורים של Ischemia Retinal (Ooxygen Prevention). בתגובה, את ®retinat Revastinetial restation Reverse) של כלי גדילה חדשים של נוגדנים.

גורמי סיכון מרכזיים להתקדמות ל- PDR כוללים שליטה גליקוליקמית גרועה, משך זמן ארוך של סוכרת, היפרטן concomitant, dyslipidemia, הריון. שכיחות PDR גדלה ברחבי העולם, במקביל לעלייה בסוג 2 סוכרת. כ-50% מהחולים עם סוכרת מסוג 1 ו -10-15% מאלה עם סוכרת מסוג 2 לפתח PDR בתוך 15 שנים של אבחון.

(FLT:0 â € 1 ⁇ ⁇ : ⁇ :2 גילוי מוקדם באמצעות בדיקות קרנות קבועות הוא קריטי כי PDR יכול להישאר אסימפטומטי עד סיבוכים מתקדמים להתרחש.

זריקות אנטי-VEGF: מכניזם ושימוש קליני

טיפול אנטי-VEGF מהפכה בניהול של PDR בשני העשורים האחרונים. סוכנים אלה הם נוגדנים מונוקלוניים או שברים נוגדנים שקושרים ישירות למולקולות VEGF, מונעים את האינטראקציה שלהם עם קולטני תאים אנדואליים.על ידי לנטרל VEGF, תרופות מעכבות את היווצרות והתקדמות של ניאובריקנות, להפחית את חוסר יכולת הvascular, ולקדם את התוקפנות של כלי שיט קיימים.

סוכני אנטי-VEGF

  • (FLT:0Bevacizumab (Avastin): אנדרט 1:1 נוגדן מונוקל באורך מלא שאושר לסרטן, אך השתמש ב-label ב- Ophthalmology.זה פחות יקר משמעותית מאפשרויות אחרות ויש לו בסיס ראיות חזק מניסויים מרכזיים כמו פרוטוקול DRCRnet.
  • (FLT:0)Ranibizumab (Lucentis): irFLT:1 ; A קטן יותר מפורש נוגדנים המיועד לשימוש תוך-קולארי.הוא מציע זיקה גבוהה עבור VEGF-A והוא מאושר על ידי ה- FDA עבור סוכרת ממתק ורטינופתיה סוכרתית.
  • (FLT:0) A fusion חלבון שפועל כמלכודת VEGF, מספר רב של צורות של VEGF וגורם צמיחה מקום (PlGF) זה לעתים קרובות מאפשר מרווחי מינון מורחבים בהשוואה ל-Rybizumab ו- Bevacizumab.
  • (ברובו): ⁇ 1 (ברובו): ⁇ 1:1) שבריר נוגדנים חדשה יותר של שרשרת אחת עם משקל מולקולרי קטן יותר, המאפשר מינון גבוה יותר של מזחלים.הוא הראה פוטנציאל ליציבות ממושכת אבל יש סיכון גבוה במקצת של דלקת תוך עינית.

משטרי טיפול

טיפול אנטי-VEGF עבור PDR מנוהל בדרך כלל כזרקה intravitreal בהגדרת משרדים.שלב הטעינה הסטנדרטי מורכב זריקות חודשיות עבור ארבעה עד שישה מנות, ואחריו טיפול-and-extend או Pro Re nata (PRN) פרוטוקול המבוסס על תגובה קלינית. בניסויים מבוקרים אקראיים, מטופלים שקיבלו ribizumab או aflcept עבור PDR נדרש ממוצע של 7-9 שנים לאחר מכן, עם ירידה ראשונה בתדירות.

פרוטוקול DRCR.net S השווה את רצ'ייברמב עם photocoagulation הלבלב (PRP) עבור PDR ומצא כי טיפול אנטי-VEGF לא היה לא-מפרי לייזר למניעת אובדן ראייה במשך שנתיים. יתר על כן, טיפול אנטי-VEGF הביא לתוצאות חדות ראייה טובות יותר ושיעור נמוך יותר של ממצאים ניאובוספיריים אלה.

היתרונות של זריקות אנטי-VEGF

  • תחילת פעולה מהירה - חולים רבים חווים נסיגה של ניאובריקנות בתוך שבועות.
  • פוטנציאל לשיפור חדות הראייה, במיוחד כאשר DME הוא נוכח.
  • פחות נזק לרשתית ההיקפית בהשוואה ל- PRP, שמירה על ראיית לילה ושדות היקפיים.
  • אין סיכון לסיבוכים הנגרמים על ידי לייזר כגון ניתוק מחדש של חנק או חנקן חנקן.

חסרונות ושיקולים

  • נדרש ביקורים חוזרים של המשרדים והזריקות, אשר עלולים להיות עול עבור מטופלים ומטפלים.
  • עלות מצטברת גבוהה, במיוחד עבור תרופות מתוגמות, למרות ש- Bevacizumab נשאר אלטרנטיבה יעילה עלות.
  • הסיכון לאירועים שליליים הקשורים להזרקה: דלקת ריאות (כ 1 ב -2,000 - 3,000 מקרים), ניתוק מחדש, לחץ תוך עיני גבוה, ו ⁇ פנימית.
  • נטל הטיפול עשוי להוביל לאי-העברה ולהתאוששות מאוחרת של ניאוברליזציה.
  • חלק מהחולים מפגינים תגובה או התנגדות לא שלמה, המחייבים לעבור לסוכן חלופי או שילוב עם לייזר.

טיפול לייזר עבור PDR: עקרונות ופרקטיקה

photocoagulation לייזר היה אבן הפינה של טיפול PDR מאז המחקר דיבקיטי Retinopathy (DRS) בשנות ה-70 הפגינו לראשונה את יעילותו.הגישה המסורתית היא photocoagulation הלבלב (PRP), הכולל הצבת 1,200-1,600 לייזר argon נשרף דפוס מפוזר על פני הרשתית הפריפריה.

טכניקה וריאציות מודרניות

PRP מבוצע בדרך כלל בשתיים עד ארבע מפגשים כדי למזער את הכאב ולהקטין את הסיכון של ניתוק מחדש של טכנולוגיות לייזר מתקדמות, כגון לייזר סריקה דפוס (PASCAL) ו-Navilas, לאפשר טיפול מהיר יותר, מדויק יותר עם משך הדופק הקצר, ובכך להפחית כאב ונזקים collateral. בשנים האחרונות, מיקוד Retinal photocoagulation (TR) התפתח לייזרים, במיוחד על ידי שחיקה של חומרים לא בריאים.

יעילות ויציאה

המחקר של הטיפול המוקדם דיביוטי Retinopathy (ETDRS) הראה כי PRP מהיר מפחית את הסיכון לאובדן ראייה חמור מ- PDR ב 50-60 אחוזים.עבור חולים עם סיכון גבוה PDR (הגדירו בנוכחות ניאובריקיזציה של הדיסק או vitreous ⁇ ), טיפול בלייזר נשאר התערבות יעילה ועמידה.

היתרונות של לייזר

  • מפגשי טיפול חד פעמיים או מוגבלים – בדרך כלל הושלמו בתוך 1-4 ביקורים.
  • יציבות ארוכת טווח – תוקפנות של ניאובריקנות נמשכת שנים לאחר הטיפול במקרים רבים.
  • עלויות ארוכות טווח נמוכות בהשוואה לטיפול בזריקת מתמשך.
  • אין סיכון לזיהום או לסיבוכים הקשורים להזרקה.
  • מתאים לחולים שאינם יכולים לעמוד בעקביות תכופות, כגון אלה באזורים מרוחקים.

חסרונות ותופעות לוואי

  • (FLT:0) אובדן שדה הראייה היקפי: FIRLT:1 ; PRP הורס באופן קבוע חלקים של הרשתית היקפית, המוביל לצמצום השדה החזותי, אשר יכול להשפיע על נהיגה וניידות.
  • (FLT:0) קשיי ראייה: 1 חולים מדווחים לעתים קרובות על ירידה ברגישות סקוטופיות ועיכוב הסתגלות אפלה.
  • (FLT:0) Exaceation of Diabetes macular edemamia:FLT 1 PRP יכול להחמיר את DME טרום-existing, ולכן רופאים רבים משלבים כעת לייזר עם אנטי-VEGF או לבצע אנטי-VEGF קודם.
  • (FLT:0)Pain במהלך ואחרי הטיפול: FLT:1 למרות הפחתת ההרדמה הנושאית וטכנולוגיות לייזר חדשות יותר, PRP עדיין יכול להיות לא נוח.
  • (FLT:0) אפקט על חדות הראייה: טיפול לייזר של ההרחבה 1 לא משפר את הראייה המרכזית; מטרתו העיקרית היא למנוע אובדן ראייה נוסף.

יעילות השוואתית: Anti-VEGF לעומת לייזר

כמה ניסויים קליניים בקנה מידה גדול יש ישירות השוואה נגד VEGF monotherapy עם PRP עבור PDR. פרוטוקול DRCR.net S אקראי 394 עיניים עם PDR (עם או ללא DME) כדי לקבל ריצ'ייברב או PRP. בשתי שנים, כלומר שינוי חדות הראייה היה +2.8 אותיות בקבוצת ריצ'וב לעומת +0.2 ב PRP, כלומר, פחות תופעות לוואי חמורות, לא היה צורך משמעותי, לעומת 5 שנים נגד דלקת שתן, לעומת זאת, לעומת זאת, לעומת זאת, לעומת זאת, לעומת 5 שנים פחות תופעות לוואי דלקתיות גבוהה יותר, לעומת 2.

הפרוטוקול S גם העריך תפקוד חזותי היקפי באמצעות גולדמן perimetry.מטופלים שטופלו עם PRP חוו ירידה של 1.8-dB ברגישות שדה היקפית, בעוד אלה שקיבלו ריצ'יברמב הראו שינוי מינימלי.

מטא-אנליזה של ⁇ שפורסם בשנת 2023 העריכו 18 ניסויים אקראיים כולל מעל 2,500 משתתפים.המחברים הגיעו למסקנה כי סוכני אנטי-VEGF כנראה לשפר את חדות הראייה ולהפחית את הסיכון של סיבולת הרמונית בהשוואה ל- PRP באחת עד שנתיים, אך איכות הראיות הייתה מתונה בשל הטרוגניות במשטרים ובצעדים של תוצאות.

עבור חולים עם DME בנוסף PDR, טיפול אנטי-VEGF הוא בבירור עליון כי זה מתייחס לשני התנאים בו זמנית.

שילוב טיפול והחלטות אינדיבידואליות -

מומחים ברשתית רבים מעדיפים גישה אינדיבידואלית ולא טיפול אחד בגודל אחד.שלב טיפול - שימוש גם זריקות אנטי-VEGF וגם לייזר - יכול להיות מועיל בתרחישים ספציפיים:

  • (FLT:0) בסיכון גבוה PDR עם קידוד חריף: ⁇ FLT 1:1 intravitreal Anti-VEGF לעתים קרובות גורם נסיגה מהירה של כלי דימום, ניקוי התקשורת עבור PRP מאוחר יותר.
  • (ב) חולים שאינם חרדים: 1 (ב) מספר מפגשים לייזר עשויים לספק רשת בטיחות אם החולה מתגעגע זריקות עתידיות.
  • (FLT:0) תגובה מלאה ל-VEGF:03F:031) הוספת לייזר מוקד או מגזרי לאזורים של ניאובריקיזציה מתמשכת יכולה להשיג נסיגה.
  • (FLT:0)Neovascular DrDeramus:FLT:1 PRP בשילוב עם ניתוח אנטי-VEGF וגאוקומה הוא תקן הטיפול.

התזמון והרצף של חומר טיפול משולב.פרוטוקול DRCR.net נבדקו מוקדם PRP (לפני פיתוח של PDR בסיכון גבוה) לעומת דהפרל ולא מצאו תועלת; לכן, לייזר אינו בשימוש באופן שגרתי עבור PDR בסיכון גבוה לחולים שכבר על אנטי-VEGF, ניתן לשקול "לחסוך PRP" אם ניאובליקליזציה אינה מסוגלת לחזור לאחר שש זריקות חודשיות.

בחירת הטיפול Algorithm

אלגוריתם מעשי המבוסס על ראיות וקונצנזוס מומחים נוכחי:

  1. (FLT:0) אסתנות ל DME:FLT:1 אם המרכז-בורד DME הוא נוכח, להתחיל טיפול אנטי-VEGF ללא קשר לחומרת PDR.
  2. (FLT:0) בסיכון גבוה PDR ללא DME:03F1) להציע אנטי-VEGF או PRP לאחר דיון על עסקאות. Anti-VEGF הוא המועדף על חולים אמינים עם ראייה מעקב וערך היקפי; PRP הוא לטובת אלה המעדיפים פחות ביקורים ועלויות נמוכות יותר לטווח ארוך.
  3. (ב) ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇
  4. (ב) במחלה:0 (בקיצור: 1) לעתים קרובות מתייחסים בעין אחת עם אנטי-VEGF והשני עם PRP כדי להשוות תגובה, למרות שזה לא תמיד אפשרי.

שיקולים של מטופלים ואיכות החיים

בחירת הטיפול חייבת לקחת בחשבון את אורח החיים של המטופל, הכיבוש, מרחק הנסיעה לקליניקה, ואת היכולת לדבוק במעקב. זריקות אנטי-VEGF דורש ביקורים חודשיים בתחילה, אשר יכול לשבש את העבודה ואת האחריות המשפחתית.

העלות היא גורם מרכזי נוסף בארצות הברית, Medicare ומרבית המורדים מכסים את שני הטיפולים, אך המטופל משתולף עבור תרופות נגד VEGF המותג יכול להיות משמעותי. Bevacizumab מציע אלטרנטיבה זולה בעלות נמוכה יותר, אבל מורכבות והכנה עשויים להגביל את הזמינות שלו בכמה הגדרות.טיפול לייזר, לאחר ההליך הראשוני, לא עולה טיפול נוסף אלא אם כן מתעורר סיבוכים.

לא צריך להתעלם מנטל פסיכולוגי.מטופלים נגד VEGF מדווחים לעתים קרובות על חרדה לגבי זריקות עיניים חוזרות ונשנות, בעוד חולי לייזר עשויים להיאבק עם הסתגלות לתחומים חזותיים מגבילים.

כיוונים עתידיים וחידוש האנסים

התחום ממשיך להתפתח במהירות. Longer-acting אנטי-VEGF ניסוחים, כגון Faricimab (Vabysmo) אשר מטרות הן VEGF-A ו- Ang-2, הראו עמידות ממושכת בשלב 3 ניסויים, עם מטופלים רבים מסוגלים לשמור על 12- 16 שבועות מינון של מרווחים.

גישות טיפול ג'ין הן גם בפיתוח קליני מוקדם.על ידי גרימת תאים רטיניים לייצר חלבונים אנטי-VEGF בסופו של דבר, טיפול חד פעמי יכול לספק הגנה לכל החיים באופן תיאורטי, בעוד שעדיין חקירה, אלה התקדמות להבטיח להפחית את נטל הטיפול ולשפר תוצאות ארוכות טווח לחולים עם PDR.

טכניקות Photocoagulation ממשיכות לשפר את לייזר micropulse ו טיפול הרשתית סלקטיבית (SRT) מציעים את הפוטנציאל לשיפוץ vascular מבלי לפגוע באפיתליום הגמנטאלי, אולי אפילו לספוג ראייה היקפית.טיפולים אלה עדיין אינם סטנדרטיים עבור PDR אבל עשויים לשחק תפקיד בעתיד.

מסקנה

הן זריקות אנטי-VEGF והן טיפול לייזר נותרו כלים חיוניים בניהול של רטינופתיה סוכרתית פרו-לייףרגטיבית.טיפול אנטי-VEGF מספק נסיגה מהירה של ניאוברליזציה, שיפור חזותי פוטנציאלי, ושימור שדה הראייה היקפי, בעלות של זריקות תכופים והוצאות מתמשך גבוהות יותר.טיפול בלייזר מציע נסיגה מתמדת עם פחות ביקורים אבל לצמיתות כמה חזון היקפי ולא משפר את הקיבולת מרכזית.

הבחירה ביניהם אינה בינארית; מטופלים רבים נהנים מגישה משולבת מותאמים. על-ידי ניסויים קליניים מתקדמים, כגון פרוטוקול DRCR.net AA, ממשיכים לחדד אלגוריתמי טיפול.מטופלים עם PDR צריכים לעבוד בשיתוף פעולה הדוק עם מומחה הרשתית כדי לבחור אסטרטגיה שמתאימה למצבם השקוף, העדפות אישיות וסגנון חיים.

(ב) [ה]] [ה]]: [ה] [ה]] [ה]] [ה]] [ה]]] [ה]] [ה]] [ה]]]]][ה]]]] ל[ההנחיות האחרונות, ל[האקדמיה האמריקאית ל"דפוס הפרקטיקה"מ" (FLT:5NEIbetic Diabetic Retinopathy) LTFLT.