זיהומים פטרייתיים בחולים סוכרתיים עם מחלת קין: שיקולים מיוחדים

הבנת זיהומים פטרייתיים בחולים סוכרתיים עם מחלת קין

זיהומים פטרייתיים מייצגים אתגר בריאותי קריטי ולעתים קרובות מזלזל באנשים החיים עם סוכרת, במיוחד אלה הסובלים גם ממחלת כליות כרונית (CKD) ההתכנסות של שני תנאים אלה יוצרת סערה מושלמת של פגיעות, שבו זיהומים פטריפוליים פולשניים מהווים תחלואה עצומה ואתגרי תמותה אצל חולי אימונומיים, ואלה עם תפקוד חוזר.

זיהומים פטרייתיים מסבך את מהלך 47% מהחולים CKD, עם שיעור תמותה של מעל 65%, מה שהופך את זה דאגה רפואית רצינית הדורשת מודעות מוגברת וניהול פרואקטיבי.הנטל הכפול של סוכרת ומחלות כליות משנה ביסודו את ההגנה החיסונית של הגוף, יצירת סביבה שבה פתוגנים פטרייתיים ⁇ יכול לשגשג ולגרום זיהומים הרסניים.

הפתולוגיה: מדוע מטופלים בעלי חיים סוכרתיים נמצאים בסיכון גבוה יותר

מערכת החיסון דיפונקציה בסוכרת

סוכרת היא הפרעה מטבולית המאופיינה על ידי רמות גלוקוז בדם גבוהות, וחולים עם סוכרת רגישים לזיהום ובדרך כלל דורשים אשפוז נוסף בהשוואה לאוכלוסייה הכללית. רמות הגלוקוז הגבוהות המגדירות סוכרת יוצרות מסלולים מרובים דרכם זיהומים פטרייתיים יכולים לקחת.סוכר דם גבוה פוגע בתפקוד של תאי דם לבנים, במיוחד נויטרופילים, שהם קו ההגנה הראשון של הגוף נגד פולשים פטרייתיים.

סוכרת היא הפרעה מטבולית כי מניעה אנשים זיהומים פטרייתיים, כולל אלה הקשורים מינים קנדידה, בשל אפקט מדכא אימונופסיה על המטופל. זה immunosuppression הוא רב-תכליתי, מעורב chemotaxis לקוי, מופחת phagocy, ולהפחית הרג intracellic של פתוגנים.

ההשפעה של מחלת קין על חסינות אנטי-פטרונית

מחלת כליות כרונית מוסיפה שכבה נוספת של פגיעת החיסון לחולה סוכרת שכבר נפגע.Uraemia נפוץ בחולים עם כשל בכליות, והצטברות של רעלים הuraemic בדם נקשרה לתפקוד חיסוני, אשר עלולים לתחת רגישות גבוהה יותר לזיהום ותמותה הקשורה לזיהום בחולים עם מחלת כליות.זה יוצר אפקט סינרגי שבו שני התנאים פועלים יחד כדי להחליש את ההגנה של הגוף.

מחקרים חשפו מנגנונים ספציפיים שמחלת כליות פוגעת בחסינות אנטי פטרייתיתיתית.Uraemia עלולה לגרום פגם מטבולי ב-Nutrophils שפוגע בחסינות אנטי-פטריה. מחקרים הראו כי רעלים האורמיים מפריעים לגזול גלוקוז ומטבוליזם, אשר קריטיים לייצור מינים תגובתיים הדרושים כדי להרוג פתוגנים מטבוליים אלה הופכים את העלולים פחות יעילים בקרב, אפילו כאשר הם סובלים מזיהומים קלים.

זיהומים קנדידה אלביאן מהווים 79% של זיהומים פטרייתיים מערכתיים בחולים עם מחלת כליות, אבל האבחנה שלה היא מאתגרת, טיפול הוא לעתים קרובות מסובך על ידי התנגדות לסמים אנטי-פטרו רעילות.סטטיסטיקה זו מדגישה את הפגיעות הספציפיות של חולים בכליות לזיהומים קנדידה ומדגישה את האתגרים האבחון והטיפוליים העומדים בפני מרפאים.

גורמי סיכון נוספים באוכלוסיית הקניין הדיביטית

מעבר להשפעות הישירות של סוכרת ומחלות כליות על תפקוד החיסון, כמה גורמים נוספים תורמים לסיכון מוגבר לזיהום פטרייתי באוכלוסייה זו.גורמי סיכון גדולים לזיהומים פטרייתיים כוללים גיל מבוגר, מין, שימוש באנטיביוטיקה ממושכת, תוך שכפול של קטסטר, הליכים כירורגיים קודמים, אוורור מכני, תזונה הורית, סוכרת, מחלות אימהיות, ומצב immunocompromised כולל לאחר השתלת סוכרת רבים.

מטופלים דיאליזה מתמודדים עם אתגרים מסוימים. Candidiasis נפוץ יותר בחולים עם מחלת כליות אשר נחשפים בדרך כלל להמואדייזה.הגישה שוב ושוב ושוב ושובוסקולרית הנדרשת עבור דיאליזה, יחד עם ההשפעות המדכאות של הuraemia, יוצרת הזדמנויות מתמשך עבור פטריות ⁇ וזיהום.

זיהומים פטרייתיים נפוצים בחולים סוכרתיים עם מחלת קין

Candidiasis: האיום הכי שווה

Candidiasis הוא הזיהום המהנה ביותר בחולי סוכרת, ואחריו אספרגליקוזיס, קריפטוקוקוזיס, ו mucormycosis. , מינים קנדידה יכול לגרום לספקטרום רחב של זיהומים בחולי כליות סוכרת, החל מזיהומים ריריים שטחיים לסיכון חיים.

Candidiasis הוא הזיהום הפטריות הנפוץ ביותר במקבלי השתלת הכליות, החשבונאות של עד 70% של זיהומים פטרייתיים באוכלוסייה זו. בעוד סטטיסטיקאי זה מתייחס במיוחד למקבלי השתלה, הוא משקף את הפגיעות הרחבות יותר של חולים בכליות לזיהומים קנדידה.הזיהום יכול להתבטא בצורות מרובות:

(FLT:0 Oral candidiasis:FLT:1) קנדידיודיאז אוראלי נצפה לעתים קרובות בחולי סוכרת, המציג כתיקונים לבנים על הלשון ו mucosa אוראלי שיכול לגרום לכאב ולקשיים אכילה.
(FLT:0)Vulvovaginal קנדידיאזיס: irFLT:1 Vulvovaginal candidiasis נצפת לעתים קרובות בחולי סוכרת, גרימת גירוד, פריקה ואי נוחות בחולים נשיים.
(FLT:0) אורטרינר מערכת העיכול Candidiasis: ibph:1) , Urinary מערכת מערכתית יכול קנדידיאזיס בחולי סוכרת מתפתח לעתים קרובות לתוך candidiasis מערכתית וכדור פטריגוס בכליות, המייצג התקדמות מסוכנת במיוחד שיכול להוביל לתפקוד חוזר ופספספס.
(FLT:0) ⁇ ⁇ ⁇ : 1 זיהומים איסברלי קנדידה מתגלה לעתים קרובות כקדחת, חוסר יציבות המודינמית, וראיות של תפקוד רב-אורגני, אך לעתים קרובות מאוד יכול להיות קשה מדי כדי להיות מזוהה.

C. albicans הוא המין הנפוץ ביותר זוהה (83.5%), ואחריו C. glabrata (16%) במחקרים על חולי סוכרת.עם זאת, מינים לא-אלביים קנדידה, כגון קנדידה glabrata ו Candida krusei, מדווחים יותר ויותר עמידים לסוכני אנטי-פטרייה סטנדרטיים, מה שמסבך החלטות טיפול.

אספרלגוזיס: איום חמור

מינים אספרלגיים מייצגים את הפתוגן השני הנפוץ ביותר המשפיע על חולי סוכרת עם מחלת כליות.התמותה הבלתי צפויה של אספרג'וזה פולשנית היא 42-64% בחולים חולים חולים ביקורתיים, מה שהופך אותו לאחד זיהומים פטרייתיים הקטלניים ביותר.

בקבוצה קטנה של חולים עם אספרלגוזיס פולשני, סוכרת נראתה ב 34%, אשר גבוה משמעותית מההתרעות של 19% של סוכרת שנראתה בחולים עם sepsis חמור, מה שמרמז על כך שסוכרת עצמה עשויה להיות גורם סיכון עצמאי עבור אספרג'לוזיס.הזיהום בדרך כלל משפיע על הריאות אך יכול להפיץ איברים אחרים, כולל המוח, בחולים עם זיהומים חמורים.

אספרלגוזיס נפוץ בסוג 2 חולי סוכרת ללא קטוגוזיס סוכרת, והתנגדות לסמים של מינים אספרגליוס דורשת תשומת לב מוגברת.זה מוצא אתגרים את הנוף המסורתי כי אספרלגוזיס משפיע בעיקר על חולים עם ניכוי מטבולי חמור, מדגיש את הצורך עבור מעקב אפילו בחולי סוכרת יציב יחסית עם מחלת כליות.

Cryptococcosis: A Emerging

מינים Cryptococcus, במיוחד Cryptococcus ניאופורנס, לגרום זיהומים חמורים בחולי סוכרת עם מחלת כליות.הפתוגנים הפטריות הנפוצים ביותר במקבלי השתלת כליות כוללים מינים קנדידה, Aspergillus מינים, Pneumocystis jiroveci, ו- Cryptococcus מינים. בעוד קריפטוקוקוזיס הוא פחות נפוץ מאשר candidiasis או aspergillosis לשאת, זה סיכון משמעותי תמותה.

זיהומים Cryptococcal בדרך כלל נוכח כמו דלקת ריאות או דלקת ריאות. 16% מהחולים מסוג 2 עם קריפטוקוקוזיס היו מחלות רקמות מתחברות, ו- CTD ושימוש ממושך של glucocorticoids לתרום לשיעור להדביק גבוה של קריפטוקוקוזיס בסוכרת מסוג 2.זה מדגיש את החשיבות של בהתחשב קריפטוקוקוזיס בחולי סוכרת שיש להם גורמי immunosuppressive נוסף.

Mucormycosis: זיהום דוווט

Mucormycosis, הידוע גם בשם zygomycosis, הוא זיהום פטרייתי מתקדם ולעתים קרובות קטלני שנגרם על ידי פטריות של סדר Mucorales. An מוערך 50-75% מהמקרים של דלקת ריאות rhinocerebral mucormycosis להתרחש בחולים סוכרתיים, וקטפידוזיס נחשב להיות הגורם הסביר ביותר.

Mucormycosis מציג קלינית כמו pulmonary, גסטרו, מעומע, חתוך, encephalic, ו rhinocerebral סוגים, עם rhinocerebral להיות המצגת הנפוצה ביותר, וגורמי סיכון גדולים כוללים סוכרת, מחלה כליות כרונית, neutropenia, והשתלות מאורגן מוצק.

בין המנגנונים המערכתיים עם מעורבות חוזרת, ל- mucormycosis הייתה המצגת החמורה ביותר, תוך הדגשת האופי האגרסיבי של הזיהום הזה והצורך הדחוף להכרה מוקדמת וטיפול.

זיהומים גרורתיים

בעוד פחות מסכני חיים מאשר זיהומים פטרייתיים פולשניים, זיהומים דרמטיים של העור והציפורניים נפוצים מאוד בחולים סוכרתיים עם מחלת כליות. Onychomycosis נצפה לעתים קרובות בחולים סוכרתיים. זיהומים אלה יכולים לשמש פורטלים של כניסה עבור superinfections חיידקיים ויכול להשפיע באופן משמעותי על איכות החיים.

פטריות טרום-גנטיות היו מינים קנדידה (57.5%), מינים אספרלגיוס (28.4%), וזנים Trichophyton (10.7%) במחקר של חולי סוכרת, המוכיחים כי dermatophytes מייצגים שיעור משמעותי של זיהומים פטרייתיים באוכלוסייה זו.

מצגת קלינית ואבחון

זיהוי הסימנים והתסמינים

ההכרה מוקדמת בזיהומים פטרייתיים בחולי סוכרת עם מחלת כליות היא מאתגרת כי הסימפטומים יכולים להיות לא ספציפיים ועשויים לחפוף עם סיבוכים אחרים של סוכרת או מחלת כליות. מטופלים עם זיהומים פטרייתיים חוזרת בדרך כלל נוכח עם סימפטומים לא ספציפיים וכישלון כללי, מה שהופך את האבחנה קשה ללא אינדקס גבוה של חשד.

מצגות נפוצות כוללות:

חום עקבי לא מגיב לטיפול אנטיבקטריאלי
הידרדרות בלתי מוסברת בתפקוד הכליות
סימפטומים חדשים או מחמירים נשימה
כתמי מין או אוראלי
עור וציפורניים משתנים
תסמינים נוירולוגיים במקרים של מעורבות במערכת העצבים המרכזית
חוסר יציבות המודינמית או sepsis

מאחר זיהומים פטרייתיים אלה הם עדינים במצגת וקשה לנהל, אבחון מוקדם וניהול מהיר דורש רמה גבוהה של חשד וערנות.ספקי בריאות המטפלים בחולים סוכרתיים עם מחלת כליות חייבים לשמור על סף נמוך בהתחשב בזיהומים פטרייתיים באבחון השוני.

גישות אבחון

אבחון זיהומים פטרייתיים בחולי הכליות סוכרת דורש שילוב של הערכה קלינית, בדיקות מעבדה ומחקרי הדמיה. דיגנוסטיות משחק תפקיד חשוב באבחון מוקדם וטיפול בזיהומים פטרייתיים, במיוחד עבור זיהום ריאות, ואת הסימן של CT הוא ממצא אופייני יחסית.

שיטות אבחון חשובות כוללות:

(FLT:0Culture and microscopy:FreaLT:1) בדיקה ישירה ותרבות של דגימות דם, שתן, סודיות נשימה, או ביופסיות רקמות נשארות כלי אבחון יסודיים.
(FLT:0) בדיקות מטאורולוגיות: גילוי של אנטיגנים פטרייתיים כגון גלקטומן עבור אספרלגיוס, בטא-D-glucan עבור פטריות שונות, ו אנטיגן קריפטוקרטי עבור Cryptococcus יכול לספק מידע אבחון מהיר.
מחקר:0 (Imaging Studies: FLT:1 , MRI סריקה ו-MRI יכול לחשוף דפוסים אופייניים של זיהום פטרייתי, במיוחד הריאות, הסינוסים והמוח.
(FLT:0)היסטוריופתולוגיה: 1FLT:1 קידני ביופסיה יכול להראות כיפיגל היפטה בתוך הגומול, אמבטיות, ו interstitium, ולמרות חקירות קורנולוגיות יכולות לתת רמזים, אבחון סופי יכול להיעשות רק על ידי ביופסיה כליה במקרים של חשד זיהום פטרייתי.
(FLT:0) אבחון מולקולרי: FLT:1, שיטות מבוססות PCR יכולות לספק זיהוי מהיר של פתוגנים פטרייתיים לזהות סמנים התנגדות.

האתגר באבחון מורכב מהעובדה כי חולים רבים בכליות סוכרתית יש מספר רב של זיהומים ועשויים לקבל טיפולים כי מסיכה או לחקות סימפטומים של זיהום פטרייתי. גישה אבחון מקיפה המשלבת מספר רב של שיטות הוא לעתים קרובות הכרחי עבור אבחון מדויק וזמני.

שיקולים מיוחדים לטיפול אנטי-פטריפי

האתגר של Nephrotoxicity

ניהול זיהומים פטרייתיים בחולי סוכרת עם מחלת כליות מציג אתגרים טיפוליים ייחודיים, בעיקר הקשורים לפוטנציאל הניפרוקסי של סוכנים אנטי-פטרויגים רבים.הטיפול בזיהומים פטרייתיים במקבלי השתלה הוא מסובך על ידי אינטראקציות סמים עם סוכני אימונוקס, רשלנות, ואת הפוטנציאל להתנגדות לסמים. אלה חלים על חולים עם מחלת כליות שאינם מקבלים.

Nephrotoxicity, אשר לעתים קרובות דורש הפסקת טיפול, דווח ב 60 עד 90% מהחולים שקיבלו amphotericin B. סטטיסטית זו היא במיוחד לגבי חולים שכבר פגעו בתפקוד הכליות.אפקטים המחוסנים של amphotericin B על תפקוד כלי מחדש עשויים להיות קשורים, עם מחלה חוזרת שלב בסופו של דבר הדורשת דיאליזה הקשורה עם סך של מינונים של ⁇ 5, למרות שלעתים קרובות הוא לא תלוי במינון.

amphotericin B קשורה עם nephrotoxic משמעותי, אשר יכול להיות בעייתי בכליות השתלות מקבל. בעוד ניסוחים ליפיד של amphotericin B הם פחות nephrotoxic מאשר ניסוחים קונבנציונליים, הם עדיין להוות סיכון לחולים עם מחלת כליות קיימת והם יקרים יותר באופן משמעותי.

בחירת סוכני אנטי-פטרייה

הבחירה של טיפול אנטי פטרייתיאלי תלויה בדרך הספציפית, באתר הזיהום, וחומרת המחלה.עבור חולי סוכרת עם מחלת כליות, שיקולים נוספים כוללים את מידת הפגיעה חוזרת, אינטראקציות פוטנציאליות של תרופות עם סוכרת וטיפולים אחרים, ואת הסיכון של נזק לכליות נוסף.

(ב) ⁇ (ב"ב) ⁇ ⁇ ⁇

Triazoles כגון fluconazole, מערבול, Itraconazole, ו posaconazole משמשים בדרך כלל לטיפול ו prophylaxis של זיהומים פטרייתיים. Fluconazole הוא אטרקטיבי במיוחד לשימוש בחולי כליה כי זה דורש התאמות מינימלית בירידה קלה עד כדי פגיעה חוזרת ויש לו פרופיל בטיחות נוח.

Voriconazole ו posaconazole מציעים כיסוי רחב טווח, כולל פעילות נגד מינים אספרלגיוס, אבל דורש מעקב זהיר של רמות התרופות ואינטראקציות פוטנציאליות עם תרופות אחרות. סוכנים אלה הם בדרך כלל בטוח בכליות אבל עשוי לדרוש התאמות המבוססות על גורמים בודדים של המטופל.

(ב) ויקרא י"ד:

כלכלנים (caspofungin, micafungin, anidulafungin) הם בעלי ערך במיוחד בטיפול בזיהומים קנדידה פולשנית בחולים עם מחלת כליות כי הם לא דורשים התאמה של מינון עבור פגיעה חוזרת ויש להם מינימליות nephrotoxicity. הם לעתים קרובות העדיפו טיפול פולשני הראשון קו ראשון עבור candiasis בחולות חולה באופן ביקורתי עם מחלת כליות.

(ב) ויקרא: יט):

Liposomal amphotericin B יעיל נגד מגוון רחב של פטריות, כולל Candida, אספרלגיוס, ופטריות אנדמי, והוא משמש לעתים קרובות כטיפול קו ראשון עבור זיהומים פטרייתי חמורים או מופץ.למרות חששות הנימטופליות שלה, הוא נשאר אופציה חשובה עבור זיהומים מסכני חיים שבו פעילות הספקטרום הרחב שלה ומהנה שלה הם הכרחיים.

Nystatin, פוליene Antifungal, ראוי להזכיר מיוחד לטיפול גסטרוסטרוסטיקה המעי הגס ו mucocutaneous candidiasis.כל הבודדים היו רגישים nystatin, אשר עקבי עם דוחות כי מתעדים שיעורי נמוך של התנגדות אנטי פטרייתיתיתיתיתיתיתית ברמה פוליניים.חוסר ספיגת המערכתית שלה הופך אותו בטוח לחולים עם מחלת כליות בעת טיפול זיהומים מקומיים.

הסתגלות ו ניטור

התאמת מינון תקין המבוסס על תפקוד הכליות היא קריטית הן יעילות והן בטיחות. סוכנים אנטי-פטריאליים רבים דורשים שינוי משטרים של מינון בחולים עם שיעור סינון מופחת של גופרית (GFR).

(FLT:0) הפונקציה הכליות הבסיסית של הבסיס: FIRLT:1) שמנת יתר המדידות מדויקות של קריאטינין סרום, מוערך GFR, ו urinalysis לפני מתן טיפול אנטי פטרייתי.
(FLT:0) מינונים מתאימים: FLT:1 בצע הנחיות מבוססות ראיות עבור התאמות המינון מבוסס על קריאטינין או GFR. כמה סוכנים כמו פלוקוזול דורשים הפחתה של המינון, בעוד אחרים כמו echinocandins אינם.
(FLT:0) מוניטור פועל באופן קבוע: FLT:1 מדידות אוויריות של creatinine ו אלקטרוליטים הם חיוניים במהלך טיפול אנטי-פטריגל כדי לזהות סימנים מוקדמים של רשלנות.
(FLT:0) רמות התרופות של מוניטור כאשר זמין:FreaLT:1 ניטור תרופות טיפולי עבור סוכנים כמו מערבון יכול לעזור אופטימיזציה של מינון ולהפחית רעילות.
הפונקציה הכבד של אסאס:0(Assessessכבד: FLT:1eur 1:1 סוכנים אנטי פטרייתי רבים יכולים לגרום ל hepatotoxicity, הדורש ניטור קבוע של אנזימים כבדים.
(FLT:0) צפה לאינטראקציות סמים: 1FLT:1 Azole אנטיפטרויגים יכול אינטראקציה עם תרופות רבות, כולל כמה תרופות סוכרת, הדורשות פיוס קפדני של תרופות וניטור.

עבור חולים בדיאליזה, שיקולים נוספים חלים.כמה סוכנים אנטי-פטריאליים מוסרים על ידי הולוגדיאליזה ודורשים מינון משלים לאחר פגישות דיאליזה, בעוד שאחרים אינם מחוסנים באופן משמעותי ויכולים להתבצע על פי תפקוד הכליות השונה.

משך הטיפול

משך הטיפול נגד פטריות בחולים סוכרתיים עם מחלת כליות לעתים קרובות צריך להיות יותר מאשר בחולים immunocompetent ללא מחלת כליות. גורמים המשפיעים על משך הטיפול כוללים:

סוג וחומרה של זיהום פטריית
הפתגן הספציפי מעורב
מצב החיסון של המטופל ובקרת גלייקמי
דרגת ליקוי הכליות
תגובה קלינית ומיקרוביולוגית לטיפול
נוכחות של סיבוכים כגון היווצרות של אבסורד או התפשטות המחלה

זיהומים פטרייתיים פולשניים בדרך כלל דורשים שבועות עד חודשים של טיפול, עם מעקב זהיר כדי להבטיח טיפול הולם תוך צמצום הרעילות. הפסקת מוקדם של טיפול אנטי פטרייתיגל עלולה להוביל לניתוק, אשר עשוי להיות קשה יותר לטפל ולהקשר לתוצאות גרועות יותר.

אסטרטגיות למניעת הריון: גישה יעילה

ביקורת: The Foundation of Prevention

בקרת גלוקוז בדם אופטימית היא אולי המדד העיקרי ביותר למניעת הפחתת הסיכון לזיהום פטרייתי בחולי סוכרת עם מחלת כליות. זיהומים ב- Candida היו בסיכון גבוה יותר בחולים עם שליטה גליקולמית ירודה (OR:2.94, p <0.001), המדגים את היחסים הישירים בין רמות גלוקוז וסיכון זיהום.

אסטרטגיות להשגת ולשמור על שליטה גליקולמית טובה כוללות:

(FLT:0) ניטור רגולאלי: 1.10LT:1 בדיקות גלוקוז בדם תכווט ומדידות המוגלובין תקופתי A1c כדי להעריך שליטה ארוכת טווח
אופטימיזציה:0 (Medication Optimization:FLT:1) עבודה עם ספקי שירותי בריאות כדי להתאים את תרופות הסוכרת כראוי, בהתחשב בתפקוד הכליות בעת בחירת סוכנים
(FLT:0) ניהול דיטרי: 1 לאחר דיאטה סוכרתית ידידותית לכליות שמשמנת את צריכת פחמימות עם חלבון והגבלות נוזלים במידת הצורך.
פעילות גופנית:0 (FLT:1) עידוד בפעילות גופנית סדירה, כמו נסבל לשיפור הרגישות אינסולין ובקרת גלוקוז
ניהול:0 (FLT) ניהול: 1 (ב) 1 מתייחס ללחץ פסיכולוגי, אשר יכול להשפיע על רמות הגלוקוז בדם
(FLT:0) ניהול יום טיפול: 1FLT יש תוכנית לניהול גלוקוז בדם במהלך מחלה, כאשר רמות עשוי להיות קשה יותר לשלוט

עבור חולי הכליות סוכרת, השגת שליטה גליקולמית אופטימלית יכול להיות מאתגר עקב חילוף החומרים אינסולין שינוי, הגבלות תזונתיות, ואת ההשפעות של מחלת כליות על גלוקוז הביתהסטה. שיתוף פעולה הדוק בין אנדוקריניולוגים, ערפיליולוגים, וספקי טיפול ראשוני הוא חיוני.

Hygiene ו- HIV Control Measures

היגיינה אישית מסיבית היא חיונית למניעת קידוד פטריות וזיהום.המלצות ספציפיות כוללות:

(FLT:0) טיפול:0Skin Care:FLT:1 לשמור על עור נקי ויבש, לשים לב מיוחד לקפלי עור שבו לחות יכול לצבור פטריות יכול לשגשג.
(ב) ⁇ :0 (FLT:1) רגלים מדי יום עבור חתכים, blisters, או סימנים של זיהום. שמור toenails trated ונקי.לבוש נעליים נשימות ולשנות גרביים מדי יום.
(FLT:0) היגיינה אורלית: 1 מברשת שיניים לפחות פעמיים ביום ו floss באופן קבוע. קרינת שיניים נקייה ביסודיות אם יש צורך.בדיקות שיניים רגילות יכול לעזור לזהות ולטיפול בקנאביס אוראלי מוקדם.
(FLT:0) היגיינה דיגיטלית: 1 שמור על היגיינה טובה של איברי המין, להימנע מתזונה, ללבוש תחתונים כותנה נשימות.נשים צריכות להימנע מלעשות את זה, אשר יכול לשבש את הנורה הרגילה.
(ב) ויקרא י"א: ויקרא י"ד: ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇

Minimizing Healthcare-Associated Risk Factors

זיהומים פטרייתיים רבים בחולי סוכרת הם הקשורים לבריאות, הקשורים למכשירים רפואיים והליכים. גורמי סיכון עבור זיהום קנדידה כוללים את השימוש המתמשך של אנטיביוטיקהספקטרום רחב, קורטיקוסטרואידים גבוהים, השימוש של קת'רידים מרכזיים, ו ⁇ לפני עם מינים קנדידה.אסטרטגיות למזער סיכונים אלה כוללים:

(FLT:0) השימוש באנטיביוטיקה:FLT:1 להימנע מאנטיביוטיקה מיותרת ולהשתמש סוכן הספקטרום הצר ביותר המתאים לזיהומים חיידקיים.טיפול אנטיביוטיקה רחב-ספקטרום משבש את הנורה הרגילה ומקדמת את התגברות הפטריות.
(FLT:0)Catheter Caremia: FLT:1 השתמש בטכניקה אספטית קפדנית עבור הכנס ותחזוקה של cathetersurinary, קת'רים ארסיים מרכזיים, וגישה דיאליזה.
(FLT:0 steroid minimization:FLT:1) השתמש corticoסטרואידים רק כאשר צורך, ובמינון היעיל הנמוך ביותר. גבוה או טיפול סטרואידים ממושך באופן משמעותי מגביר את הסיכון לזיהום פטרייתי.
טיפול בגישה לדלקת:0 (D) לטיפול בגישה לטיפול: 1FLT ( 1) עבור חולים על הולוגדיאליזה, טיפול קפדני באתרי גישה וכלי דם חיוני למניעת זיהומים פטרייתיים וחיידקים.
(FLT:0) בקרת בטיחות: FLT:1 חולים חולים חולים, במיוחד אלה שנמצאים ב immunocompromised חמורה, עשויים ליהנות מסביבות הגנה עם סינון HEPA כדי להפחית את החשיפה ל spores כיפיות פטרייתיתיתיתיתית.

הקרנה וגילוי מוקדם

בדיקות רגילות עבור סימנים מוקדמים של זיהום פטרייתי יכול לאפשר התערבות מהירה לפני זיהומים להיות חמורים.

בדיקה אחרונה ב-6 ביולי 2008. ^ FLT:0.1924:0.1924:0.10.17.17.17.17.17.17.17.17.17.17.17.17.17.
חינוך:0 (הראשונה) מלמד חולים לזהות סימנים מוקדמים של זיהום פטרייתי לדווח עליהם במהירות
(FLT:0) הקרנה אורינאלי: 1FLT) שיתוק תקופתי ותרבות שתן בחולים בסיכון גבוה, במיוחד אלה עם catheters indwelling
(FLT:0) תרבויות של שימור: FLT:1 בכמה הגדרות בסיכון גבוה, תרבויות מעקב עשויות להיות מתאימות לזהות סיבולת לפני שהזיהום פולשני מתפתח.

כביסה אוראלית, טוה ודגימות שתן בחולי סוכרת היו שכיחות פטריית גבוהה משמעותית בהשוואה לא-דיאביקה, מה שמרמז כי אתרים אלה מצדיקים תשומת לב מסוימת במהלך מאמצי ההקרנה.

Prophylaxis: מתי זה מתאים?

Prophylaxis אנטי פטרייתיאלקסידי כרוך מתן תרופות אנטי-פטרייה כדי למנוע זיהום בחולים בסיכון גבוה, בעוד לא מתאים לכל חולי הכליות סוכרתית, prophylaxis עשוי להיחשב במצבים ספציפיים:

השתלות קידני במהלך תקופת הלידה המוקדמת
מטופלים שקיבלו טיפול אימונו-אימונופולי אינטנסיבי
חולים עם זיהומים פטרייתיים חוזרים למרות אמצעים מונעים אופטימליים
מטופלים עוברים הליכים כירורגיים בסיכון גבוה
חולים חולים קריטיים ביחידות טיפול אינטנסיביות עם גורמי סיכון מרובים

ההחלטה להשתמש באנטיפטריה הסתברותית צריכה לאזן את היתרונות הפוטנציאליים של מניעת זיהום נגד הסיכונים של רעילות סמים, אינטראקציות סמים, בחירת אורגניזמים עמידים ועלות. Prophylaxis צריך להיות מונחה על ידי פרוטוקולים מוסדיים והערכה אישית של סיכון המטופל.

ניהול סיבוכים ואופטימיזציה של בריאות כללית

תמיכה תזונתית

תזונה חד-משמעית חיונית לשמירה על תפקוד החיסון ומניעת זיהומים.אניה, היפו אלבומינמיה, ו creatinine מוגבר הקשורים למחלת פטריית פולשנית בחולי סוכרת, מדגיש את החשיבות של טיפול בחסרונות תזונתיים.

אסטרטגיות תזונתיות לחולים בכליות סוכרתית כוללות:

צריכת חלבון:0 (Adequate חלבון: FLT:1 חלבון רגיש כדי לשמור על מסת שריר ותפקוד החיסון, מאוזן נגד הצורך להגביל חלבון במחלת הכליות מתקדמת
(FLT:0Micronutrient תוספי תזונה: FLT:1) טיפול במחסור בוויטמינים ובמינרלים הנפוצים במחלת כליות, כגון ויטמין D, ברזל ו- B ויטמינים
(FLT:0) אלבבברייט: 1FLT עובד כדי לשמור על רמות אלבומין בסרום באמצעות צריכת חלבון נאותה וטיפול בדלקת
ניהול פלויד:0 (FLT:1) צריכת נוזל Appropriate כדי לשמור על לחות ללא גרימת עומס נוזלים בחולים עם תפקוד הכליות מופחת
(FLT:0) תכנון ארוחות חד-משמעי: FIRLT:1 עובד עם דיאטנית מלאה לפתח תוכניות ארוחות העומדות בדרישות סוכרתיות וכליות

ניהול אנמיה

אנמיה נפוצה במחלת כליות כרונית ויכולה לפגוע בתפקוד החיסון.טיפול עשוי לכלול:

תוספת ברזל (oral or Intravenous) לתיקון מחסור בברזל
סוכנים לחיקוי דם אדום כדי לעורר ייצור תאי דם אדומים
טיפול בגורמים אחרים של אנמיה כגון ויטמין B12 או מחסור בשומן
טיפול בדלקת הבסיסית שיכולה לתרום אנמיה של מחלה כרונית

ניכוי הסיכון הקרדי

מחלת קרדיווסקולרי היא גורם עיקרי שלתחלואה ותמותה בחולים בכליות סוכרתית.גורמי סיכון קרדיווסקולריים יכולים לשפר את הבריאות הכללית ועלולים להפחית את הרגישות לזיהום:

(FLT:0 Blood Pressure control:FLT:1) שמירה על לחץ דם בטווחי היעד באמצעות תרופות נוגדות היסטריה
ניהול:0 (Lipid Management: FLT:1) מתייחס dyslipidemia עם סטטינים או סוכנים אחרים של ליידיד-פלוה
(ב) הפסקת עישון:0) מתן תמיכה ומשאבים לחולים המעשנים להפסיק לעשן
טיפול ב-FLT:0 (אנטיplatelet Treatment: FLT:1uingאספירין או סוכנים אחרים נגד הפלנט כאשר מתאים להגנה קרדיווסקולרית

ניהול מחלות קידני

להאט את ההתקדמות של מחלת כליות יכול לעזור לשמור על תפקוד החיסון ולהקטין את הסיכון לזיהום:

מעכבי ACE:0 (FLT:0) מעכבי ARBs: FLT:1 (תרופות אלה יכולות להאט את התקדמות מחלת הכליות בערפילית סוכרתית
(FLT:0) מעכבי GLT2:FLT:1) תרופות סוכרת חדשה יותר הראו השפעות הגנה על כליות, אם כי הם עשויים להגדיל את הסיכון לזיהומים פטרייתיים ימיים
(ב) ,0) ,Abtting nephrotoxins: ⁇ 1) חשיפה מינימלית לתרופות וחומרים שיכולים להזיק לכליות
(ב) ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇

אוכלוסיות מיוחדות ושיקולים

קידני Transplant Recipients

טיפול בדיכאון במידת הצורך כדי למנוע דחייה של גרפט מגדיל באופן משמעותי את הסיכון לזיהומים ⁇ סטיים, כולל זיהומים פטרייתיים, המייצגים גורם משמעותי של תחלואה ותמותה אצל מקבלי השתלה בכליות.מטופלים דיאביטיים המקבלים השתלות כליות בסיכון גבוה במיוחד בשל שילוב של תפקוד חיסוני הקשור לסוכרת ודיכוי חיסוני הקשור להשתלות.

שיקולים מיוחדים לאוכלוסייה זו כוללים:

אינטנסיביות גבוהה יותר של דיכוי אימונואידים בתקופת הלידה המוקדמת
דרושים לפרופילקסיות אנטי-פטריפיות במקרים רבים
אינטראקציות מורכבות של תרופות בין סוכני אימונו-סכפכד ותרופות אנטי-פטריפיות
סיכון של אובדן גרפט מזיהומים חמורים
צורך באיזון זהיר בין מניעת דחייה וצמצום הסיכון לזיהום

מטופלים דיאליזה

מטופלים על דיאליזה כרונית מתמודדים עם אתגרים ייחודיים הקשורים זיהומים פטרייתיים.הגישה הvascular החוזרת הנדרשת עבור hemodialysis מספקת נקודות כניסה פוטנציאליות עבור פטריות, בעוד חולי דיאליזה היקפית נמצאים בסיכון לדלקת פטרייתיתיתיתית.

דבקות בטכניקה Aseptic במהלך טיפול ב dialysis
הכרה וטיפול בזיהומים באתר גישה
מודעות כי פטריות peritonitis בחולים חד שיתוק peritoneal לעתים קרובות דורש הסרת catheter
התאמות של תרופות אנטי-פטריפיות המבוססות על לוח הזמנים הדיאליזה והמודולליות

מטופלים מבוגרים

מבוגרים עם סוכרת ומחלות כליות להתמודד עם אתגרים נוספים.גיל חיסוני הקשור לגיל, ריבוי רב של זיהומים, פוליפארטיות ומגבלות פונקציונליות יכול כולם להגדיל את הסיכון לזיהום פטרייתי וניהול סיבוכים כוללים:

יותר שמרנים של סוכנים אנטי פטרייתיים בשל שינויים הקשורים לגיל חילוף החומרים
תשומת לב רבה יותר לאינטראקציות סמים בפוליפארטיות
תמיכה משופרת עבור היגיינה ופעילויות טיפול עצמי
מעקב קפדני על תופעות לוואי של טיפול אנטי פטרייתיאלי
שיקול מטרות של טיפול ואיכות חיים בהחלטות טיפול

נשים בהריון

נשים בהריון עם סוכרת ומחלות כליות דורשות שיקול מיוחד.השליש הראשון, השליש השני, וסוכרת mellitus היו גורמי סיכון משמעותיים עבור קנדייזה בנרתיק.

שיקולי ניהול כוללים:

עדיפות לסוכני אנטי-פטרייה אקטואליים כאשר ניתן למזער חשיפה מערכתית
בחירה קפדנית של אנטי-פטרויגים מערכתיים בעת הצורך, הימנעות סוכנים teratogenic
מעקב צמוד של רווחה אימהית ו העוברית
תיאום בין קבוצות obstetric, endocrine ו-Nphrology

מחקר וכיוונים עתידיים

סוכני אנטי-פטרייה

מחקר לתרופות אנטי-פטריות חדשות ממשיך, עם כמה סוכנים מבטיחים בפיתוח.אלה כוללים כיתות חדשות של אנטי-פטריפיות עם מנגנונים חדשים של פעולה, אשר עשויים להציע יתרונות במונחים של ספקטרום של פעילות, פרופיל בטיחות או יכולת להתגבר על התנגדות.עבור חולי סוכרת, סוכנים עם רשלנות מינימלית ופחות אינטראקציות סמים יהיה בעל ערך במיוחד.

גישות סודיות

הבנת פגמים חיסוניים ספציפיים כי predisposing חולי סוכרת זיהומים פטרייתיים עלול להוביל לטיפולים immunomodulatory ממוקד.מחקר לשיקום תפקוד neutrophil, שיפור חסינות אנטי פטרייתיתית, או באמצעות אימונותרפיה אדנית לצד תרופות אנטי פטרייתיגל מבטיח לשיפור התוצאות.

סימנים ביולוגיים לחשיפה מוקדמת

Development of more sensitive and specific biomarkers for early detection of fungal infections could enable earlier intervention and improved outcomes. Research into novel diagnostic approaches, including molecular diagnostics, metabolomics, and advanced imaging techniques, may provide tools for detecting infections before they become clinically apparent.

מחקר Microbiome

הבנה גוברת של התפקיד של המיקרוביום בבריאות ובמחלה עלולה להוביל לאסטרטגיות מונעות חדשניות.מחקר כיצד סוכרת ומחלות כליות משנות את המיקרוביום חיידקי ומהיפי, וכיצד שינויים אלה משפיעים על הרגישות לזיהום, יכול היה ליידע את ההתערבות הפרוביוטית או הטרביוטית כדי להפחית את הסיכון לזיהום פטרייתי.

גישה לרפואה אישית

ההתקדמות ב-genomics ו- Pharmacogenomics עשויה לאפשר גישות מותאמות יותר למניעת וטיפול בזיהומים פטרייתיים.הבנת גורמים גנטיים בודדים המשפיעים על רגישות לזיהום, חילוף החומרים לסמים, ותגובה לטיפול יכולה לאפשר אסטרטגיות למניעת טיפול ומניעה מותאמים.

חינוך למטופל והעצמה

הבנת הסיכונים

חינוך חולים על הסיכון המוגבר של זיהומים פטרייתיים הוא הצעד הראשון למניעת מחלות צריך להבין:

מדוע סוכרת ומחלות כליות מגבירות את הסיכון לזיהום פטריית
אילו סוגים של זיהומים פטרייתיים הם עשויים להיות רגישים
הסימנים והתסמינים שצריכים להפנות תשומת לב רפואית
חשיבותם של צעדים מונעים
חומרת זיהומים פטרייתיים אם לא טופלו

מיומנויות אישיות

חיזוק המטופלים עם מיומנויות ניהול עצמי יכול לשפר את התוצאות.מיומנויות מפתח כוללות:

(FLT:0 Blood גלוקוז ניטור:FLT:1 טכניקה נכונה לבדיקת סוכר בדם ופירוש תוצאות
ניהול:0 (Medication Management: FLT:1) להבין כיצד לקחת תרופות נכון, לזהות תופעות לוואי, ולדעת מתי ליצור קשר עם ספקי שירותי בריאות
בדיקה אחרונה ב-17 ביולי 2008. ^ FLT:0Skin and Foot Check: 1
(ב) הכרה:0 (בשיתוף: 1) לדעת אילו סימפטומים דורשים טיפול רפואי דחוף
(FLT:0) Record שומרת: 1FLT: 1 לשמור על יומני גלוקוז בדם, תרופות ותסמינים לחלוק עם ספקי שירותי בריאות

תקשורת עם ספקי בריאות

תקשורת יעילה בין מטופלים לספקי בריאות היא חיונית.מטופלים צריכים להרגיש בנוח:

שאלות לגבי התנאים והטיפולים
דיווח על תסמינים חדשים או להחמיר במהירות
דיון על בעיות לגבי תרופות או תופעות לוואי
לבקש הבהרה כאשר ההוראות אינן ברורות
השתתפות בקבלת החלטות משותפת על הטיפול

תמיכה משאבים

חיבור חולים עם משאבי תמיכה יכול לשפר את הדבקות והתוצאות:

תוכניות חינוך סוכרת
קבוצות חינוך ותמיכה של קטיני
שירותי ייעוץ תזונתי
תמיכה בעבודה סוציאלית לטיפול במכשולים
שירותי בריאות הנפש לניהול הנטל הפסיכולוגי של מחלה כרונית
תוכניות סיוע פיננסיות לתרופות ואספקה

מערכת הבריאות ושיקולי מדיניות

שיפור הגישה לטיפול

הבטחת כי חולי סוכרת עם מחלת כליות יש גישה לשירותי מניעה וטיפול מתאימים חיוני לצמצום הנטל של זיהומים פטרייתיים.

גישה רגילה לשירותי טיפול ראשוני ומומחה
זמינות של בדיקות אבחון ודמיית
גישה לתרופות אנטי-פטריות מתאימות
כיסוי עבור שירותים מונעים וחינוך
התייחסות לדיסוציאציות בגישה לטיפול

סיקור אנטי-מיקרוביאלי

מוסדות הבריאות צריכים ליישם תוכניות ניהול מיקרוביאלי הכוללות סוכנים אנטי-פטריאליים.

קידום השימוש המתאים בתרופות אנטי-פטריות
להפחית חשיפה אנטי-פטריה מיותרת שיכולה להוביל התנגדות
אופטימיזציה נגד פטריות ומשך
עקבו אחרי תופעות לוואי ואינטראקציות סמים
עקבו אחרי מיפוי דפוסים והתאמה להמלצות טיפול אמפיריות

שיפור איכות

מערכות בריאות יכולות ליישם יוזמות לשיפור איכות המתמקדות במניעה וניהול זיהומים פטרייתיים באוכלוסיות בסיכון גבוה:

פיתוח ויישום מסלולים קליניים לניהול זיהום פטריית
קביעת מדדים למעקב אחר שיעורי זיהום ותוצאות
יישום חבילות למניעת זיהום עבור הליכים בסיכון גבוה
מתן חינוך והכשרה לספקי בריאות
יצירת צוותים רב תחומיים לניהול מקרים מורכבים

מסקנה: גישה מקיפה לבעיה מורכבת

זיהומים פטרייתיים בחולי סוכרת עם מחלת כליות מייצגים אתגר בריאות משמעותי וצומח.ההתכנסות של תפקוד חיסוני הקשור לסוכרת, פגיעה חיסונית הכליה, ואת הפוטנציאל הנירמומי של סוכנים אנטי-פטרוגיים רבים יוצרת תרחיש קליני מורכב הדורש ניהול זהיר, אינדיבידואלי.

הצלחה במניעה וטיפול בזיהומים אלה דורש גישה רבת פנים הכוללת שליטה גליקוליקמית אופטימלית, תשומת לב קפדנית להיגיינה ומניעת זיהום, בחירה עסיסית ומבצעת של סוכנים אנטי-פטריאליים, ניהול של תחלואה, וחינוך סבלני והעצמה.ספקי בריאות חייבים לשמור על מדד גבוה של חשד לזיהומים פטרייתיים באוכלוסייה פגיעת זו ולהיות מוכנים לפעול במהירות כאשר חשודים.

הראיות מראות בבירור כי חולי סוכרת עם מחלת כליות מתמודדים עם סיכונים גבוהים משמעותית עבור זיהומים פטרייתיים שונים, מ קנדידיוזיס נפוצה mucocutaneous יכול להיות חיוני כדי אספרלגוזיס פולשני מסכני חיים ומוקומיקוזה מוקדם.

ככל שהבנה שלנו של הפתולוגיה של זיהומים פטרייתיים באוכלוסייה זו גדלה, וככל שכלים אבחון חדשים וסוכני טיפול הופכים לזמינים, יש תקווה לשיפור אסטרטגיות למניעת טיפול ומניעה.עם זאת, העקרונות הבסיסיים של ניהול סוכרת טובה, טיפול במחלות בכליות ומניעת זיהום נשארים אבן הפינה של צמצום הנטל של זיהומים פטרייתיים באוכלוסיה בסיכון גבוה זה.

ספקי שירותי בריאות, מטופלים ומערכות בריאות חייבים לעבוד יחד כדי ליישם אסטרטגיות מקיפים שמטפלים באתגרים הייחודיים העומדים בפני חולי סוכרת עם מחלת כליות.באמצעות ניטור ערני, מניעה פרואקטיבית, טיפול הולם ומחקר מתמשך, אנו יכולים לעבוד לקראת צמצום התחלואה והתמותה המשמעותיים הקשורים לזיהומים פטרייתיים באוכלוסייה פגיעת זו.

לקבלת מידע נוסף על ניהול סיבוכים סוכרת, בקר במכון הלאומי לסוכרת ו- KidneyvyFLT:1 (משאבים נוספים על ניהול מחלת כליות ניתן למצוא ב-FLT:2 National Kidney FoundationFLT 3 עבור מידע על זיהומים פטרייתיים וטיפול שלהם, להתייעץ עם FLT:4Centers for Disease Control and Fungal Diseases:2 National Kidney FoundationFLT5: 5.