תפקיד הטיפול הדואלי במפחתת הצורך בוויטרקטומיה במחלת רטינה סוכרת

תקן הטיפול במחלת דיבקית

במשך עשרות שנים, רטינופתיה סוכרתית מתקדמת כבר נרדפת עם סיכון גבוה של אובדן ראייה, וכל לעתים קרובות מדי, הצורך בניתוחי דלקת vitrectomy. זה הליך פולשני, שבו ג'ל vitreous הוסר מן העין, יכול לייצב חזון אבל לשאת סיכונים טבועה ודורש זמן התאוששות משמעותי.אבל שינוי פרדיגמה הוא מתקדם.

מה זה מחלת רגנטינל סוכרתית?

מחלה רגנטיאלית דיבקית, הנקראת בדרך כלל רטינופתיה סוכרתית (DR), היא הגורם המוביל לעיוורון מונע בקרב מבוגרים בגיל העבודה במדינות מפותחות. זה עולה כסיבוכים מיקרו-וסקולריים של סוכרת ומדש; הן סוג 1 וטיפוס 2. Hyperglycemia כרונית גורם התמוטטות דם עבה של פסולת מטבולית: מתח מחמצן, של הצטברות מתקדמת של מוצרים דלקתיים ואבדים דלקתיים, בסופו של פגיעה בדלקת דם עבה.

שלב של רטינופתיה דיאמביטית

המחלה עוקבת אחר התקדמות צפויה (בשלב מוקדם), ב-FLT:0 (לא-proliferative Diabetes Retinopathy (NPDR)cioFLT:1, חולים עשויים להיות אסימפטומטיים.comcopic בדיקה מגלה מיקרו-אורנטימרס, dot-and-blotified כלי דם, ו-reudates קשים.

אפידמיולוגיה וגורמי סיכון

גלובלי, מוערך 103 מיליון אנשים יש סוכרת retinopathy, עם בערך שליש מאלה החיים עם סוכרת לפתח צורה מסוימת של מעורבות רטינית במהלך חייהם. משך סוכרת הוא הגורם הסיכון החזק ביותר: לאחר 20 שנים, כמעט כל החולים עם סוכרת מסוג 1 ויותר מ -60% מאלה עם סוכרת מסוג 2 יש כמה רמות של רטינופתיה.

התפקיד של ויטרectomy במחלה מתקדמת

Vitrectomy הייתה מבחינה היסטורית התערבות העיקרית עבור סוכרת מתקדמת סוכרת retinopathy, במיוחד כאשר vitreous ⁇ לא ברור ספונטנית או כאשר detachment retinal מאיים על המקולה.ההליך כרוך יצירת איציונים קטנים ב sclera, הוספת vitrector כדי להסיר את הג'ל ה vitreous, ולאחר מכן לטפל בפתולוגיה הבסיסית ו-mash; לדוגמה, הסרת להקות דם, חיתוך, ו-regulgultragululation.

מתי צריך תולעים?

בדיקות עבור vitrectomy במחלת עיניים סוכרתית כוללות:

(ב) ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇
(ב) [15] , ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇
(ב) ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇
(FLT:0) , ⁇ FLT:1 , למרות לייזר נאות וטיפול אנטי-VEGF
(ב) ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇

בעוד יעיל, vitrectomy אינו ללא סיכונים. סיבוכים פרוקליים כוללים דמעות iatrogenic retinal, דלקת קצהפטומטרטיס, היווצרות קטרקט (במיוחד מואצת לאחר pars Plana vitrectomy בחולים מבוגרים), לאחר לחץ תוך טרוגנית לחץ ספיגים, וציסטואיד מנטה מימית יכול להיות ממושך, ומטופלים לעתים קרובות דורשים עמידה לאחור במשך ימים עד שבועות עד כדי כך מוצלח עלולים להיות מאוששים, או ירידה חמורה.

טיפול כפול: גישה סינרגטית

המונח (FLT:0 â € ¢ טיפול טיפול תרופתי 1) במחלת הסוכרת מתייחס בדרך כלל לשימוש המשולב של אפקט צמיחה דלקתי-דלקתי (אנטי-VEGF) זריקות עם photocoagulation לייזר (רוב נפוץ מוקד / grid לייזר או panretinal photocoulation [RP] במקרים מסוימים, corrticooid השתלים או הם גם עם נוגדת לייזר רציונלי יותר מאשר אפקט סינדיקטיבי.

קטגוריה: Anti-VEGF Agents

VEGF הוא הנהג העיקרי של ניאובריקיזציה ו-vascular Permeability ב- סוכרת retinopathy. תרופות אנטי-VEGF כגון Runibizumab (Lucentis), עלייה משמעותית (Eytrelea), והאפקטים הארוכים שפותחו לאחרונה על ידי תרופות נגד הרחם (Vabysmo) נקשרו לעתים קרובות ל-VEGF מעכבים ופעילותם.

המונחים: Laser Photocoagulation

טיפול בלייזר היה אבן הפינה של טיפול ברטינופתיה סוכרתית במשך יותר מ-40 שנה.שני סוגים עיקריים משמשים:

(FLT:0) לייזר / grid:FreaLT:1 , Applied to תחומי של בצקת מקולרי, חותם ישירות על microaneuryms וטיפול דליפות capillary diffuse.
(FLT:0) תצלום פוטו-קוגניציה (PRP): Applied to the peripheral Retina in aפיזור דפוס, PRP הורסטינה איסכמית, צמצום הגירויים לייצור VEGF ובכך הפחתת התוקפנות של ניאובריקנות.

בעוד לייזר הוא יעיל מאוד, זה יכול לגרום נזק collateral: PRP עשוי להוביל לצמצום השדה החזותי, קשיי ראיית לילה, והחמרה של בצקת מקולרי בחלק מהחולים. Focal / grid לייזר, כאשר נעשה שימוש אגרסיבי, יכול לייצר scotomas. השילוב של אנטי-VEGF ו לייזר נועד למזער את כמות הלייזר הדרושה (וכך את תופעות הלוואי שלה) תוך השגת מחלה יציבה.

ראיות קליניות תמיכה ב-Double Therapy

מספר ניסויים קליניים ציוני דרך העריכו את היעילות של שילוב אנטי-VEGF עם לייזר מול monotherapy לייזר או נגד VEGF monotherapy. התוצאות תמיד לטובת שילוב גישות בתרחישים קליניים ספציפיים.

פרוטוקול המחקר הקליני דיבקי (DRCR.net) I

פרוטוקול השווה את ריצ'ייברמב בתוספת לייזר מהיר או מופרך נגד לייזר לבדו עבור DME.בשנה אחת, קבוצות השילוב הראו רווח חדות הראייה טובה יותר והפחתה גדולה יותר בעובי רטיני. זרוע הלייזר המופרעת (ranibizumab לבד עם לייזר נוסף רק אם יש צורך) מבוצעת במיוחד, מה שמרמז כי אנטי-GF יכול להפחית את הצורך עבור לייזר מיידי, בעודו עדיין לספק תוצאות דלקת לייזר מעולה נגד דלקת לייזר.

פרוטוקול S: PRP לעומת Ranibizumab עבור PDR

בחולים עם רטינופתיה סוכרתית, DRCR.net פרוטוקול S ישירות השווה PRP עם ריץ'וב (0.5 מ"ג) כטיפול העיקרי.המחקר מצא כי בשנתיים, תוצאות חדות הראייה היו לא-פריאור עבור דלקת מפרקים 1G לעומת PRP, וקבוצת אנטי-VEGF היו פחות אירועים של vitreous וצורך נמוך יותר עבור דלקת לייזרים (Fite) עם 9 פעמים רבות נדרש בסופו של טיפול אנטי-FtriptriptriptriptripR) עם טיפול תרופתי (בדרך כלל) עם טיפול אנטי-F) עם טיפול אנטי-FST) שהיה צריך יותר ויותר פעמים) עם דלקת לייזר ארוך יותר ויותר.

עדויות ופרוטוקולים של שילוב

מחקרים תצפיתיים וסדרה של מרכזי הרשתית גבוהה מחזקים את הממצאים האלה. A 2022 meta-analysis של תשעה ניסויים אקראיים דיווחו כי חולים שקיבלו אנטי-VEGF בשילוב עם לייזר היו בסיכון נמוך 40% של הדורש כריתת כריתת שתן על מעקב של שנתיים עד חמש שנים בהשוואה לאלה שקיבלו לייזר בלבד.התועלת הייתה בולטת ביותר בחולים עם מחלה בסיכון גבוה יותר, ו- אלה עם ייצוג יעיל יותר של טיפול כפול נראה גם כן.

מנגנונים: למה עבודה כפולה

הסינרגיה בין אנטי-VEGF לבין לייזר אינה רק תוספת.אנטי-VEGF מזרקת במהירות נמוכה יותר ברמות VEGF תוך שהיא מובילה לתוקפנות של כלי שיט חדשים שבריריים.זה מפחית את הסיכון לדימום ומאפשר לכל ספקול קיים לנקות מהר יותר.

יתר על כן, טיפול כפול עשוי להיות יתרונות אנטי דלקתיים מעבר מעכב VEGF. חלק מהניסויים כוללים סטרואידים intravitreal (כגון dexamethasone השתל או triamcinolone acetonide) עבור חולים עם DME מתמשך למרות אנטי-VEGF לייזר. Corticosteroids לחסום מספר דלקתיים, להפחית את leukostasis יקר, וייצב את הדם בסטרואידים, בעוד הוא יכול להיות סטראוסטרואיד שלישי.

מי מרוויח בעיקר מטיפול כפול?

לא כל מטופל עם רטינופתיה סוכרתית זקוק לטיפול כפול, אבל עבור אלה בסיכון הגבוה ביותר להתקדמות לכריתת שתן, זהו כלי קריטי. מועמדים אידיאליים כוללים:

חולים עם מחלה יעילה ולפחות בינונית
אלה עם סיכון גבוה PDR (neovascularization של הדיסק או הרשתית עם סיבולת vitreous)
חולים עם DME מקבילים אשר עשויים להחמיר על ידי PRP לבד
אנשים שאינם יכולים לסבול את תופעות הלוואי של לייזר נרחב (למשל, אלה עם גירעון שדה חזותי קיים)
חולים עם שליטה גליקולמית ירודה שנמצאים בסיכון גבוה להתקדמות המחלה מהירה

חשוב לציין, תחילת הטיפול הכפול נראה מפתח.מומחים ברשתית נעים לטיפול במחלה פרו-חייםטיבית ברגע ש-Neovascularization מזוהה, במקום לחכות לסיבוכים הירומרגטיים.פילוסופיה זו "הטיפול מוקדם" שואפת לעצור את המחלה לפני נזק בלתי הפיך מתרחש, ובכך להפחית את הסבירות של כריתת שתן.

צמצום הצורך ב-Virectomy: המספרים

בהנחה כמה טיפול כפול מפחית את שיעורי הכריתה vitrectomy מורכב כי שיעורי בסיס להשתנות נרחב על ידי האוכלוסייה, גישה לטיפול, ועידן. עם זאת, נתונים של רשם גדול לספק הערכות משכנעות. בארצות הברית, שיעור כריתת שתן עבור רטינופתיה סוכרתית ירד על ידי כ 30% בין 2008 ל-2018, עם אימוץ נרחב של טיפול אנטי-VEGF. במרכזים כי אימוץ אגרסיבי כפול, לעומת 26% בלבד, לעומת 26% לעומת 26% בלבד, לעומת 26% לעומת 26% לעומת 26% לעומת 26% לעומת 26% לעומת 26% לעומת 26% לעומת 26% בלבד; לעומת 26% לעומת 26% לעומת 26% לעומת 26% לעומת 26% לעומת 26% לעומת 26% לעומת 26% לעומת 26% לעומת 26% לעומת 26% לעומת 26% לעומת 26% לעומת 26% לעומת 26% לעומת 26% לעומת 26% לעומת זאת, לעומת 26% לעומת 26% לעומת 26% לעומת 26% לעומת 26% לעומת 26% לעומת 26% לעומת 26% לעומת 26% לעומת זאת, לעומת זאת, לעומת זאת, לעומת זאת, לעומת 26% לעומת 26% לעומת 26% לעומת 26% לעומת 26% לעומת 26% לעומת זאת, לעומת זאת, לעומת זאת, לעומת 26% לעומת 26% לעומת 26% לעומת 26%

גם כאשר vitrectomy לא ניתן להימנע לחלוטין, טיפול כפול עשוי להמיר מקרה דחוף, בסיכון גבוה לתוך הליך בחירה יותר, בטוח יותר. פר פעיל נגד VEGF זריקות להפחית דימום intraactive, להקל על membrane קליפינג, ולשפר את התוצאות כירורגיות. מנתחים רבים עכשיו באופן שגרתי מזרקת אנטי-VEGF 3 – 7 ימים לפני כריתת שתן עבור PDR, תרגול נתמך על ידי ניסויים אקראיים פחות ויזואליים ויזואליים החלמה טובה יותר ויזואלית ויזואלית ויזואלית החלמה טובה יותר ויזואלית .

שיקולים מעשיים בביצוע טיפול כפול

אימוץ גישה דו-תרפיה דורש תיאום זהיר.המשטר הטיפוסי מתחיל עם מנה של שלושה עד שישה זריקות נגד VEGF החודשי.לאחר ההזרקה הראשונה או השנייה, המומחה הרשתית מעריך האם ניאובציטים שאריות או מקתת מחיתולים הוא נוכח.אם מחלה משמעותית נמשכת, מוקד / grid לייזר מוגבל או מוגבל PRP מוחל. במהלך החודשים הבאים, המרווח הוא ארוך (gend של פרוטוקול מעקב) ותגובה (Randt) בעת מעקב.

לייזר לא תמיד נחוץ בחודשים הראשונים.חלק מהחולים מגיבים כל כך טוב ל-VEGF לבד שניתן לשמור עליהם עם זריקות בלבד, עם לייזר שמור לפעילות פורצת דרך.זה "אנטי-VEGF ראשון, לייזר כפי שנדרש" אסטרטגיה הוא עכשיו נפוץ ואומת על ידי ממצאי פרוטוקול S. עם זאת, עמידה ארוכת טווח עם זריקות קבועות היא חיונית; חולים אבודים כדי לעקוב אחר ניסיון מהיר של ניאוף ורטיזציה מהירה.

אתגרים ומגבלות

טיפול כפול אינו panacea. חלק מהחולים עדיין להתקדם כריתת שתן למרות טיפול רפואי לייזר אופטימלי.גורמים הקשורים כשלון טיפול כוללים איסמאמיה קיצונית המוביל לרמות VEGF גבוהות, שליטה גליקולמית ירודה, חוסר התאמה עם זריקות, ואת נוכחות של פריחה מסיבית fibrovascular. יתר על כן, טיפול כפול אינו מתייחס לפירוק מטבולי של סוכרת; שליטה מערכתית נשאר כפולת עם רופאי דם, טיפול דם, טיפול קצואיד חייב אופטימיזציה דם, טיפול דם וספקים טיפול ראשוני עם רופא שיניים.

עלויות וגישה הן גם מכשולים. תרופות אנטי-VEGF יקרות, במיוחד סוכנים חדשים כמו faricimab. במערכות הבריאות עם משאבים מוגבלים, זריקות תכופות לא יכול להיות אפשרי, לייזר נשאר עמוד השדרה של הטיפול.בנוסף, חולים רבים דורשים טיפול דו-צדדי, תוספת עלייה במשקל. מחקר לתוך סוכנים ארוכי טווח ומערכות נזילות מתמשכת הוא מתמשך ועשוי לשפר את יכולתה בעתיד.

כיוונים עתידיים: Next-Generation Dual Therapy

הרעיון של טיפול כפול ממשיך להתפתח.Newer תרופות שיעורי, כולל מעכבי angiopoietin-2 (הופנה מהדף Pericimab), להציע אפקטים נוספים נגד דלקת ואנטי-permeability.שלב מכשירים, כגון מערכת המשלוח פורט משלוח עם Runibizumab, במטרה להפחית את תדירות ההזרקה תוך שמירה על רמות דלקת מפרקים רציף.

יתר על כן, הדמיה מתקדמת כמו אנגיוגרפיה שדה אולטרה-רחבה וגישור אופטי לדמיון אגיוגרפיה אופטית מאפשרת לרופאים לזהות אזורים של Ischemia ו neovascularization מוקדם יותר ובדיוק.זה מאפשר טיפול כפול מותאם אישית: לייזר מוחל רק לאזורים הפעילים ביותר, ספאם יותר בריאטינה וצמצום תופעות לוואי.

מסקנה: A Less Invasive Way Forward

הראיות ברורות: טיפול כפול בשילוב סוכני אנטי-VEGF עם photocoagulation לייזר מפחית באופן משמעותי את הצורך בכריתת שתן במחלת החיסנטית סוכרתית.על ידי התקפה על המחלה משתי זוויות משלימים עם אדמדש; הסגר הרוקחי של VEGF והפחתה קבועה של טיפול נמרץ ברשתית ואמפש; גישה זו מציעה לחולים חלופה חזקה, פחות פולשנית לתוצאות מסורתיות, הם לעתים קרובות לאבחון של טיפול תרופתי, ולהפחית את הסימפטומים הבאים, כדי לתקן את העלולים להיות מצמצם את הסיבוכים, כדי לתקן את הסימפטומים.

(ב) ויקרא י"ד:

(דבטי Retinopathy Clinical Research Network.ranized trial Assessmenting Runibizumab בתוספת לייזר מהיר או מופרע או triamcinolone בתוספת לייזר מהיר עבור סוכרת מזכרים.FLT:0OphthalmologyphthalmologyFLT 1: 2010;117(64-1077.e35.
דיבקרטי רציונופתיה קלינית רשת מחקר פאן-רשמיות לעומת רצ'ייברימומב של סוכרת פרו-חייםrative Retinopathy: ניסוי קליני אקראי.
האקדמיה האמריקנית לרפואת עיניים (Ohthalmology) - תבנית התנהגות מועדפת: Diabetic Retinopathy. 2023.
המכון הלאומי לעיניים (National Eye Institute) אודות מחלת עיניים דיאבקית (Diatic Eye Disease)
סון JK, Jampol LM.The Diabetic Retinopathy Clinical Research Network (DRCR.net): ההיסטוריה, ההתקדמות והעתיד שלה.FLT:0;0;0;Asia Pac J Ophthalmol (פיליפ)FLT 2017;6(6);6(6).