Diabetik Göz Hastalığı için Çift Terapisi Anlamak

Diyabetik retinopati (DR) ve diyabetik maküler edema (DME) iki ayrı tedavi yöntemlerini birleştiren stratejik bir yaklaşım temsil eder - örneğin çiftleşme karşıtı endotelyal büyüme faktörü (anti-VEGF) ajanlar lazer fotokoagülasyon, intravitreal kortikosteroidler veya sistemik tedaviler ile ilgili olarak - aynı anda tek bir tedavi yolu ile tek bir tedavi ile tek bir tedavi seçeneğine sahip olmayan, iki tedavi standarttır.

Bu yaklaşımın arkasındaki rasyoneller, diyabetik göz hastalığının multifaktik doğası üzerinde dinlendirir. Kronik hiperglycemia, hemodinamik ve sadece VEGF’i engellemeye çalışamayan enflamatuar değişikliklerdir.

Patofiziksel Araba Kombinasyon Stratejileri

Diabetik göz hastalığı, sürekli hiperglycemia'dan kaynaklanır, ancak tümünde maküla ödemi (IL-6), monoksit endotelyal büyüme faktörü (VEGF) bir ilk jeneratif büyüme faktörü (PlGF), ve reaktif oksijen türleri, tümünde maküla ödemi, kapiller ve neovasküler retinozitler, buncazitler için oksidasyonal bariyerler azaltılır.

Anti-VEGF ajanlar kendilerini farklı farmakokinetik profillerine sahiptir. Aflibercept ve brolucizumab, sık ziyaretler ve sağlık sistemleri ile mücadele eden hastalar için daha yüksek bağlayıcı bir şikayet sunar.

Tarihsel Context ve Evolving Practice

Anti-VEGF dönemi öncesinde, lazer fotokoagülasyon, her iki DME ve proliferatif DR (PDR) için tedavinin ana yeriydi, RELIGHT.net Protokolü I study that ranibizumabulation to reduce more speed decrease in central macularula kalınlığı (CMT) ancak bir yıldaki görsel sonuçlar karşılaştırılabilirdi.

Çift Terapi Kullanımı için Mevcut Kılavuz

Amerikan Ophthalmoloji Akademisi (AAO), Avrupa Retina Uzmanları Derneği (EURETINA), ve Uluslararası Ophthalmoloji Konseyi (Uluslararası Ophthalmoloji Derneği) dahil olmak üzere, özellikle subretinal sıvı veya önemli bir enflamatuar bileşene sahip olan pozisyona uygun olarak iki tedaviyi de yayınladı.

Hastalık Sunumları Temelde

Klinik kurallar, çift terapinin uygun olduğu birkaç senaryoyu tanımlar:

  • [FONT:0) 3-6 aylık anti-VEGF enjeksiyonlarından sonra Persistent DME: CMT'de% 20'den az bir azalma veya anlamlı görsel iyileşme yoktur. fokal veya grid lazer fotokoagülasyon veya intravitreal kortikosteroid (dexamethasone veya fluocinolone acetonid implant) önerilir.
  • DME:0)Recalcitrant DME belirgin enflamatuar özelliklerle:[Dönetici: 0:1] Subretinal sıvı, yoğun sert exudates, sikoid değişiklikler veya uveit tarihi genellikle enflamatuar bir phenotype yansıtıyor. Corticosteroidler özellikle bu bağlamda faydalıdır ve yönergeler 3-4 anti-VEGF enjeksiyondan sonra bir geçiş yapmayı önerir.
  • [FONT:0) Aktif neovaskülerizasyon ile yüksek riskli PDR: panretinal fotokoagülasyon (PRP) Kombinasyon Kombinasyonu (PRP) anti-VEGF ile birlikte, özellikle de kötü uyum veya agresif hastalık olan hastalarda vitreus hemorrhage riskini azaltabilir.
  • [FONT:0) Injection yük hoşgörüsüzlük: [DDDÜT:1] Yılda 6 enjeksiyondan daha fazla gerektiren hastalar, sürekli sürüm korticosteroid implant (Ozurdex veya Iluvien) ekleyerek hastalık kontrolüne devam edebilir.

Kıtlamalar ve Güvenlik Tahminleri

Korticosteroidler ile birlikte Kombinasyon tedavisi iyi niyetli riskler taşır: yüksek intraoküler baskı (IOP) ve hızlandırılmış katarakt oluşumu. fovea yakın hastalar, ya da bir aile glaucoma öyküsü dikkatli bir temel değerlendirme ve sık sık sık sık sık sık sık sık sık sık IOP izleme gerektirir. Aktif göz içi enfeksiyon, kontrol edilemeyen sistemsel enfeksiyon veya gelişmiş medya opaklığı intravitreal enjeksiyonlara karşı kontraseptif olmayan bir tedavidir.

Klinik Uygulama için Kanıta Dayanlı Tavsiyeler

Çift terapisi başarıyla uygulamak, bireysel hasta özelliklerine uygun ve sistematik bir yaklaşım gerektirir. Aşağıdaki öneriler büyük klinik denemelerden ve uzman fikir birliği kılavuzlarından sentezlenir.

Comprehensive Baseline Değerlendirme

Çift terapiye başlamadan önce, kapsamlı bir temel değerlendirme karar verme ve izleme için değerlendirmeler oluşturmak için gereklidir:

  • [FONT:0)Visual function testi:[Dönetici:[Dönetici:0)En iyi düzeltilmiş görsel acuity (BCVA) kullanarak ETDRS veya Snellen grafiğini ve mevcut olduğunda kontrast duyarlılığını kullanarak.
  • [FONT:0)Ocular görüntüleme: [D-OCT) CMT'yi ölçmek için, intraretinal karşı subretinal sıvıyı karakterize etmek ve vitreomaüler traksiyonu tanımlamak. OCT angiography (OCTA) foveal avasküler olmayan bölgenin ve bölgelerin non-perfüzyon veya neovaskülerizasyonun non-vazif bir değerlendirmesini sağlar.
  • [FONT:0]Fluorescein angiografi (FA): [Dönder sızıntı için kullanışlı, ischemia ve aktif neovaskülerizasyon, özellikle lazer terapisi dikkate alındığında.
  • [FONT=0)IOP ölçümü ve gonioskopi:[Döneticiler planlanırsa, tanınamaz açısal anormallikleri kuralın belirlenmesi için temel olarak yapılır.
  • [FONT:0)Lens statüsü:[Dönetici hastalar korticosteroid kullanımı ile ilişkili katarakt riski konusunda danışmanlık almalıdır.
  • [FONT:0)Sistemik risk faktörü optimizasyonu: [Dönemli: 1) Hemoglobin A1c, kan basıncı, serum lipitler ve renal fonksiyon değerlendirmeli ve yönetilmelidir. Optimal diyabet kontrolü ve hipertansiyon ve hiperliemi yönetimi, tedavi sonuçlarını en üst düzeye çıkarmak ve hastalık ilerlemesini azaltmak zorunludur.

Appropriate Kombinasyon Değiştirin

İkinci bir tedavi moduality seçimi klinik phenotype ve hasta öncelikleri tarafından yönlendirilmelidir:

  • [FONT:0) Predominantly angiojenik model: Gözler FA'da aktif neovaskülarizasyon, maküler sızıntı ve nispeten ince retina, hedefli odak veya grid lazer eklemek için en uygun olanıdır. Araştırmalar, lazerin 30-40% sonraki enjeksiyonlara ihtiyacı azaltabileceğini göstermektedir.
  • [FONT:0) Predominantly enflamatuar model: Gözler, cystoid maküler edema, kalın retina, yoğun yoğun vitrektomi veya uveitis öyküsü, korticosteroid implantlara iyi cevap verir. BEVORDEX denemesi, dexamethasone implantının daha az enjeksiyon ile karşılaştırılabilir görme kazanımlar elde ettiği görüldü, ancak kurtarma lazeri daha sık gerekli olsa da, daha sık gerekliydi.
  • [FONT:0]Mixed veya belirsiz phenotype:) Bir adımlı yaklaşım makul - 3-4 enjeksiyon için monoterapi, sonra tekrar değerlendirmeler.If CMT 20/40 altında kalırsa, lazer ekledi.
  • [DÜDÜ:0) Yüksek enjeksiyon yükü: [DÜDÜT:1] Her yıl 8 enjeksiyondan daha fazla gerektiren hastalar için, sürekli sürüm korticosteroid ziyaret frekansı dramatik bir şekilde azaltılabilir. Fluocinolone acetonid (Iluvien) 3 yıla kadar kapsama sağlar, ancak IOP yükseklik ve katarakt formasyon formlarının daha yüksek risklerini taşır.

Timing ve Sequence of Interventions

İki birincil strateji incelendi:

  • [FONT:0]Simultane dual terapi: Aynı tedavi sonrası anti-VEGF enjeksiyonu takip eden PDR'de, bu yaklaşım, rahatlık ve maliyet-malite sunar ve veriler daha hızlı anatomik iyileşme sağlar.
  • [FONT:0]Sequential dual terapi: [Dönetici: [Dönetici: 0,4] Anti-VEGF enjeksiyonları ile başlayın ve 3-6 tedaviden sonra lazer veya kortikosteroid ekleyin, yanıt yetersiz ise bu adımlı strateji tedaviyi en aza indirir ve monoterapiye iyi yanıt veren hastaları tanımlar.

Çoğu kılavuz 3-6 ay boyunca ilk monoterapi tavsiye eder. Ancak, çok kalın CMT (above 400 μm) veya yüksek riskli PDR ile gözlerde, bazı uzmanlar ön kombinasyonları savunuyor. DRCR.net Protokolü I data showibizumab artı hızlı bir şekilde lazer azaltıldığını gösterdi, ancak bir yıl içinde görsel kazanımlar gruplar arasında benzerdi.

Yapılı İzleme ve Takip Ed

Çift terapiye başladıktan sonra, titiz bir takip programı güvenlik ve etkinlik için kritiktir:

  • BCVA, IOP ve SD-OCT dahil olmak üzere ilk 3 ay boyunca ziyaretler.
  • Stabilizasyondan sonra, her 2-3 aylık ziyaretlere geçiş. Korticosteroid implantları alan hastalar için, IOP 1 hafta, 1 ay ve sonra 3 ay sonrası için aylık olarak kontrol edilmelidir.
  • Eğer IOP temel line'den 5 mmHg'den daha fazla yükselirse, topikal glaucoma terapisi başlatılır.Eğer ilaçlara rağmen 30 mmHg'yi aşıyorsam, implantı ortadan kaldır veya non-steroid rejime dönüştürmeyi düşünün.
  • FA veya OCTA yeni neovaskülerizasyon veya kötüleştirme edema şüpheliyse.
  • Her 6 ayda çift terapiye ihtiyaç duyar. Eğer hastalık 6-12 ay boyunca quiescent kalırsa, monoterapi veya genişletilmiş tedavi aralıklarına de-eskalasyon düşünün.

Hasta Eğitimi ve Ortak Karar

Etkili iletişim başarılı bir çift terapinin temel taşıdır. Hastalar ikinci bir tedavi eklemek için rasyonelleri anlamalıdır - enjeksiyonlar arasında daha uzun süre iyileşme, anatomik sonuçları -ve IOP yükseklik, katarakt oluşturma ve pre-laser scotoma görüntüleri gibi bir hasta, ikinci bir ajanın neden gerekli olduğunu anlamalarına yardımcı olur.

Gelişen Kanıt ve Gelecek Yolları

Çift terapinin manzarası, yeni farmakolojik ajanlar, yeni teslimat sistemleri ve hasta seçimi ve tedavi protokollerine söz veren biyomarker odaklı yaklaşımlarla hızla gelişmeye devam ediyor.

Horizon'da Roman Kombinasyon Stratejileri

Birkaç gelişmekte olan terapi ve teslimat platformları, ikili terapi için olasılıkları yeniden şekillendiriyor:

  • [FONT:0)Brolucizumab artı lazer:) Brolucizumab yüksek miktarda dayanıklılık ve genişletilmiş dayanıklılık sunuyor, enjeksiyon frekansını azaltır. Erken veriler, PDR'de hedeflenen lazerin geri çekilme oranlarını daha da azaltabileceğini ve neovaskülerizasyonun geri kalanının geri kalanının geri kalanının geri kalanının geri kalanının geri çekilmesini önerebilir.
  • [FONT:0)Faricimab:[Dönetici: [Dönetici: 0,4] İlk iki VEGF-A ve angiopoietin-2 (Ang-2), çok fazlaicimab, 3 denemede (YOSEMITE, RH) göstermiştir ki, monoterapi 12 haftalık aralıklarla elde edebilir. DME'de sonuçları genişletebilir veya daha fazla artırabilir.
  • [FONT:0)Suprachoroidal korticosteroid teslim: [DFLT:1] Suprakoroidal uzayı, FS Microinjector aracılığıyla triamsolonlerin hedef teslim edilmesini sağlar, daha düşük sistemsel absorpsiyon ve potansiyel olarak daha az IOP aksaklıkları ile Kombinasyon DME için SCORE2 denemesi altında.
  • [FONT:0) Sistematik modelleme: FIELD ve ACCORD çalışmaları, DR'nin ilerlemesini azalttı.Reksiyonel enjeksiyonlar ek olarak, intravitreal enjeksiyonlara karşı kesin olarak eklenmememememememememe rağmen, sinerjik retinokseratif faydalar sağlayabilir.

Biyomarkers ve Kişiselleştirilmiş Tıp Yolu

Hangi hastaların iki terapiden en büyük fayda elde edeceğini belirlemek, VEGFR2'deki genetik polimorfizmleri ve CFH gibi transreflektif foci, subretinal sıvı ve elpsoid bölge kesintilerini tahmin etmek için gösterilebilir. Bu araçlar, tedavinin ilk yılında tedavinin test edilmesinden ziyade tedavi sonuçlarını tedavi etmeye yardımcı olacaktır.

Uzun süreli güvenlik ve Maliyet-Effectiveness Data

DRCR.net Protokolünden uzun vadeli sonuçlar, sürekli olarak salıverilen veya sistemik olumsuz olaylardan beş yıl boyunca birlikte tedavi ile sonuç alınmadığını gösterdi.Dörtöz cerrahisi, özellikle de kaliteli-yaralı yaşam boyu süren tedavilerin azaltılmasının, ziyaret yükü ve rekreatif ilaç maliyetlerinin arttırılmasının mümkün olduğunu doğruladı.

Sonuç Sonuç Sonuç Sonuç Sonuç Sonuç Sonuç Sonuç

Çift terapi, tedavi frekansı ve yükleri potansiyel olarak azaltırken, hastaya uygun bir şekilde kontrol etmeyen hastalarda, geçici olarak uygulanan iki tedaviyi kullanarak, yüksek riskli PDR tedavisine devam edebilir ve makul bir şekilde uygulama gerektirir.

Daha fazla okuma için, [[Dörtüncü Dünya Ophthalmoloji Akademisi, Diabetik Retinopati için Tercih Edilen Uygulama Deseni), Avrupa Retina Uzmanları Derneği) ve )) [Döneticileri için [Döneticileri için [Döneticileri için geçerli olan sonuçlar için [FLT: 6)